荨麻疹和血管性水腫的具體分析

        荨麻疹是皮膚及（或）粘膜真皮部位一時性局部性充血與水腫。血管性水腫是真皮深部及皮下組織大面積局部性水腫。均爲急診中常見的病種。

　   荨麻疹
　　荨麻診按病程長短，以6周爲限。可分爲急性與慢性荨麻疹，急診中常見者爲急性荨麻疹。若按發病機制分類，則可分爲免疫性與非免疫性介導的荨麻疹。前者主要爲Ⅰ型，有時爲Ⅲ型，偶或Ⅱ型變态反應以及免疫性補體介導的荨麻疹；後者則分爲緻荨麻疹物質性荨麻疹（urticariogenic materials urticaria）、非免疫性補體介導性荨麻疹、物理性荨麻疹、慢性特發性荨麻疹。急診中常見者爲第Ⅰ、Ⅲ型變态反應介導的荨麻疹。

　　一、病因學

　　甚複雜。凡能引起皮膚或粘膜真皮部位出現一時性小血管充血與通透性增強的因素，均爲荨麻診疹的病因。常見的因素如下。
　　（一）吸入物 花粉、動物皮屑、真菌孢子、羽絨毛、煙塵、揮發性化學性物質等。
　　（二）食入或注入物
　　1．食物 蛋、蝦、蟹、貝類、肉類、巧克力、咖啡、葡萄、香蕉，蘑菇等蔬菜類，食物添加劑等緻敏性食物，某些柑橘類水果，草莓，某些魚類等直接緻荨麻疹性食物。
　　2．藥物 青毒素、血清制品、痢特靈、水楊酸鹽、磺胺、普魯卡因等緻敏物以及阿司匹林、非激素性抗炎類藥物、、、、阿托品、奎甯、硫胺、毛果芸香堿、多粘菌素B、葡聚糖、脫氫膽酸鈉等直接緻荨麻疹物。
　　（三）接觸物 動物、昆蟲、螨類産物、植物、化妝品、塑料及其他化學制劑等，能通過接觸皮膚被迅速吸收而緻敏，其他如水、海蜇毒素、某些植物與昆蟲毒素等直接緻荨麻疹性物質。
　　（四）感染 細菌、真菌、病毒（B型肝炎病毒）、寄生蟲等感染性緻敏因子。
　　（五）全身性疾病 惡性腫瘤、冷球蛋白血症、結締組織病等可通過免疫性激活補體而緻病。

　　二、發病機制

　　上述各種緻病因素可經IgE或非IgE抗體介導的途徑，激活或不激活補體系統，以及非免疫介導的途徑，最終引起肥大細胞的脫粒作用，釋放出多種生物活性介質而引起荨麻疹的産生。肥大細胞脫粒的機制甚爲複雜，尚未完全清楚。第一步爲細胞内cAMP水平出現降低。第二步爲細胞外鈣離子進入細胞之内，經一系列的反應最終引起細胞内肌蛋白纖維的收縮而将顆粒排出。CAMP濃度受腺苷酸環化酶影響。當該酶受到抑制時則cAMP的生成減少。還受磷酸二脂酶（PDE）活性的影響，當PDE活性增高時，cAMP的降解增多，生成減低。此外，cAMP與cGMP之比值對脫粒的發生亦起着重要作用，cGMP濃度增高時，比值降低，亦可導緻脫粒。肥大細胞脫粒過程中釋放出各種介質，其中，以組胺爲最重要，包括H1與H2受體起作用者。它可直接或反射地引起平滑肌收縮，增加小靜脈内皮細胞間的距離，從而增加小血管的通透性，并有擴張血管和緻瘙癢作用。其他如激肽及其有關酶系統、前列腺素、白三烯、纖溶系統、補體等與荨麻疹的産生亦有關聯。常爲一個介質出現後又激發其他介質的活性而産生連鎖反應，臨床表現的嚴重程度可有不同。

　　三、臨床表現

　　急性荨麻疹起病急，可伴或不伴發全身症狀，如發熱、頭痛、惡心、嘔吐、關節痛、出氣不暢、聲嘶甚至過敏性休克的表現、皮膚原發損害爲風團，自甲大小至大于手掌。中心爲水腫性斑塊，膚色或紅或淡白，周圍有紅暈，邊界呈環形或匍形性。通常遍及全身，有劇癢。有時可侵及唇、喉、腸等處粘膜。單個皮損一般持續1～4h而退，最長不超過18h，退後不留任何痕迹。退後可再起新損害，病程爲1～7天。外周血可出現嗜酸粒細胞增多。

　　四、診斷與鑒别診斷

　　荨麻疹可由其風團性損害，劇癢，發生與消退均快，單個皮損曆時不超過18h，退後不留痕迹的特點，甚易診斷，并可與昆蟲叮咬、多形性紅斑、色素性荨麻疹、荨麻疹性脈管炎相鑒别。

　　五、治療

　　由于急性荨麻疹的病因複雜，受累部位、血管擴張與血漿滲出的速度與程度的差異，在臨床上表現可有很大不同。急診醫師應在迅速查詢病因進行病因學治療的同時，對伴發全身症狀的患者要遵循小心謹慎，判斷準确，處理及時的原則，随時注意觀察全身狀況，特别是呼吸、脈搏、血壓的情況，給予恰當的治療。對危急情況需請他科會診時，也應貫徹邊搶救邊申請會診的原則，以免贻誤搶救時機。
　　急診中常見幾種情況的處理如下。
　　（一）單純皮膚急性荨麻疹 首選爲H1受體抗組胺藥。其中最有效者爲安他樂或賽庚啶，用量要足以達到臨床最大效果。安他樂每次25mg，每日2次，50mg睡前服；或賽庚啶每次4mg，每日3次，8mg睡前服。至少用藥1周。
　　（二）伴血清病樣反應者 對伴有高熱、血管性水腫、關節炎等血清病樣反應者，首選藥物爲皮質。強的松1mg/（kg•d），總量不超過60mg，分4次口服，連續2日，繼之0.75mg/（kg•d）連續3日，再0.5gm/（kg•d）連用3日後即可停藥。一般在用藥後24h内，症狀即可出現明顯減輕。不能口服時可用氫化可地松200mg或氟美松5mg加在5%葡萄糖液500～1000ml内靜脈點滴，持續6～8h，以後即改口服。
　　（三）伴呼吸窘迫者 立即肌内注射1:1000腎上腺素水劑0.3～0.5ml（兒童劑量0.01ml/kg，最大量不超過0.3ml），并加用苯海拉明40mg肌内注射（兒童劑量1mg/kg）。上述處理後一般可于5～10min後症狀消除。留院觀察0.5～1h，若無呼吸不暢時即按（一）處理，若仍有輕微不暢時可加用25µg口服，一日3次，共用24h。
　　（四）伴較嚴重過敏性休克者 要積極搶救，分秒必争。
　　1．第一步搶救措施 立即肌内注射1:1000腎上腺素水劑0.3～0.5ml，同時令病人平卧，擡高下肢，保持呼吸道通暢，給予吸氧，氧流速4～6L/min，同時建立靜脈通道。給予快速大量生理鹽水靜脈點滴以糾正低血容量，直至中心靜脈壓正常爲止。若血壓在10～15min内仍不升時，可重複應用上述劑量腎上腺素一次。若5min内仍不起效時，将1:1000腎上腺素0.1～0.2ml稀釋在10ml生理鹽水中靜脈内緩緩注入。一般過敏性休克經上述措施後，可在1～2h内得到糾正。
　　2．第二步搶救措施若上述處理無效時，即改用阿拉明0.3～0.4mg/kg加在500ml等滲鹽水内靜脈滴注，并視血壓情況調節滴數。或用多巴胺20mg靜脈點滴。開始每分鍾20滴，以後根據血壓調整滴數，量大劑量不超過500µg/min。
　　皮質靜脈注射，國内經驗用量偏小200～400mg琥珀酸氫化可的松加在500ml葡萄糖内靜點。國外最近用量較大，500～1000mg靜脈内注射或甲基強的松龍125～250mg靜脈内注射，4～6h尚可重複再用。并給肌注苯海拉明40mg，每6h一次（國外用50mg靜脈注射）。
　　嚴重過敏性休克糾正後，常于24～48h内有輕度過敏性休克症狀的複發，此時可應用長效腎上腺素混懸液0.15～0.2ml肌内注射及苯海拉明50mg肌注，每6h一次。
　　（五）伴支氣管痙攣出現嚴重哮喘者 一般皮下或肌内注射1:1000腎上腺素水劑0.3～0.5ml有效。若無效時，可靜脈注射氨茶堿5mg/kg體重，稀釋在50ml0.9%氯化鈉液中，在15～20min内緩注，必要時可4～6h後重複一次。一旦緩解，立即停止注射而改爲口服。