冠心病診治我有話說

　　冠心病的規範診斷是合理治療的前提，醫生朋友們有必要對冠心病診治中存在的問題作進一步的探讨與商榷。

　　觀點一  冠心病概念有不妥之處

　　目前的國内教科書及ICD編碼，均把冠心病稱爲“冠狀動脈粥樣硬化性心髒病”，且要求病曆中必須寫全稱。對此提法本人有異議。冠心病應該是“冠狀動脈性心髒病”（CoronaryHeartDisease，簡稱CHD）。盡管冠心病中絕大多數（95％以上）由粥樣硬化引起，但還有炎症、痙攣、栓塞及先天畸形所緻。
　　另一方面，以前國内許多學者将冠狀動脈造影顯示狹窄超過50％診爲冠心病，可能也不妥當。文獻報道，2／3急性心肌梗死患者的相關冠脈狹窄不足50％；其次有些冠造小于50％病變行冠脈内超聲檢查，其狹窄可能會超過50％，而且爲有意義的病變，因此，僅用冠造形态學診斷容易引入誤區。綜合文獻及經驗，以下建議供參考：（1）冠心病的概念：冠狀動脈結構或功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣或閉塞，造成心肌缺血或梗死的一組臨床綜合征，稱爲冠狀動脈性心髒病，簡稱冠心病。
　　（2）對于臨床上無心肌缺血或梗死的主客觀證據，冠脈狹窄小于50％的患者，應該診斷爲冠狀動脈病（CoronaryArteryDisease，CAD）。一旦出現心肌缺血或梗死的證據（心絞痛、心肌梗死），CAD便轉變成爲CHD。然而，所有的CHD應該同時就是CAD。

 　　觀點二  “假冠心病”有泛濫之勢

　　現在許多醫院尤其是基層醫院，在冠心病診斷方面奉行“甯可錯判一千，決不放過一個”的原則，當看到心電圖有T波低平或倒置，或者ST段輕度下移，均診斷爲“心肌缺血”，戴上冠心病的帽子。也有人将大年齡者出現的室早、房早等心律失常，診斷爲冠心病，年輕者診斷爲心肌炎；還有人不詳細詢問病史及鑒别症狀，隻要有胸悶、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。因此，每年有成千上萬的人被誤診爲“冠心病”！然而另一方面，有些表現不典型的冠心病又往往被漏診。

　　冠心病的規範診斷是合理治療的前提，建議診斷中注意以下幾點：
　　1.缺血性胸痛，胸骨後，手掌大小，陣發性（1～15分鍾／次），鈍悶痛，勞動可誘發，休息或舌下含服甘油可緩解，有時伴随咽喉、牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛。
　　2.心電圖動态改變，尤其心絞痛發作時ST段水平或下斜型降低≥0.1mV，但陽性率不高，大約隻有30％～40％在心絞痛發作時才有心電圖相應的缺血性改變。心絞痛緩解後心電圖可以恢複正常。有時也可出現無痛性心肌缺血改變。所以，這一主觀症狀與心電圖缺血性ST段下降并非總是同時出現。對于那些長期心電圖無動态改變的ST－T改變，大多數不是由冠脈血管性缺血引起，而是可能由于高血壓、心肌病等心肌細胞肥厚的細胞性缺血所緻。
　　3.若靜息心電圖無缺血證據，可動态監測（12導聯Holter）無痛性或有痛性缺血，也可用激發試驗誘發，包括平闆或踏車運動試驗，多巴酚丁胺或潘生丁激發試驗，核素心肌掃描等等。這些運動試驗的診斷準确性約80％左右，存在10％～20％的假陽性或假陰性率。但切記不穩定心絞痛不宜做運動試驗，此時冠造更安全些。
　　4.最直觀的診斷屬冠脈造影，約99％的準确性，可使≥200μm直徑的冠脈顯影。但對于痙攣性或微血管性缺血（X綜合征）不能獲取直接證據。
　　5.在形态與功能上綜合判定冠脈狹窄情況的檢查，近年來冠脈内超聲的應用漸多，可以準确判定不規則狹窄或功能性狹窄情況以及粥樣硬化斑塊的穩定性和危險性，也可有助于PCI治療選擇及其療效監測。
　　診斷冠心病和一樣，具有典型的缺血性症狀或上述客觀檢查證據，确診不難。然而，對于某些不典型或證據不足者，甯可“診斷從寬，治療從嚴”，暫不要戴上冠心病的帽子，先按冠心病治療，同時進一步設法尋找冠心病證據，指導選擇規範的治療方案。

　　觀點三  盡快普及合理的冠心病防治手段

　　目前，臨床治療已經進入循證醫學時代。每隔幾年國内外學術權威機構，根據大量的大規模、多中心、随機對照臨床試驗結果，并進行科學整理分析，制定出一系列冠心病防治指南。
　　以下幾個問題值得大家關注：

　　1.科學選用大量循證醫學證實的有效療法及藥物，權威性指南（如ACC／AHA，及中華心血管病學會等系列指南）所規定的冠心病肯定療法，隻要無禁忌症，就要堅決應用，譬如冠心病二級預防的A、B、C、D、E療法。
　　2.冠心病A、B、C、D、E療法包括A：阿司匹林，75mg（穩定時），≥150mg（不穩定時）；ACEI類藥物；（低分子）肝素抗凝（不穩定時）。B：b阻滞劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，清淡飲食。E：健康教育（對病人）和繼續教育（對醫護人員），适量體力運動（有氧性）。
　　3.對于ST段擡高型急性心肌梗死，争分奪秒（＜12小時内）行再灌注療法（急診PCI／CABG或溶栓治療）。
　　4.對非ST段擡高型心梗或不穩定型心絞痛，強化的“四抗療法”：抗凝（低分子肝素）、抗血小闆（阿司匹林或氯吡格雷）、抗缺血（酯類、b阻滞劑及鈣拮抗劑），以及抗危險因素（調脂、控制血壓及血糖、戒煙限酒、減低體重等）。若強化治療效果不好，可急診或亞急診行PCI或CABG等再灌注療法。
　　5.冠心病患者治療中要評估兩個比值：效益／風險和效益／價格，應該少擔風險多獲益，少花錢多辦事。
　　6.冠心病療效評估56＋89a冠狀動脈功能評估：有否缺血的主、客觀證據，有缺血就是介入或手術的較強指征。對于穩定的、無缺血證據而且病變不嚴重患者，宜保守治療，同時定期随訪觀察。
　　b心功能評估：心髒多普勒超聲心動圖評價收縮和舒張功能，心髒及室壁結構以及血液動力學變化；另一方面，應用心電監測或Holter評價心電狀态是否穩定，防治有意義的心律失常。
　　c危險因素評估：“五達标”：血壓、血脂、血糖、血凝狀态及生活方式改善等。
　　7.預防與治療相結合，一級與二級預防相結合，專科與全科醫生相結合，醫護患互動相結合。
　　8.謹防掉入冠心病防治常見誤區。

　　總之，對于冠心病的科學防治有賴于正确認識，規範治療，合理幹預，長期監測。應該強調目标防治——最高治療目标爲防治各種心血管事件，延長生存以及提高生活質量；危險分層——診療中分層評估，對于越危險的患者，越應強化治療，并且越應嚴格達标；綜合防治——探讨預防、治療、保健、康複一條龍的模式，将科學指南轉化爲合理的醫療實踐。