慢性胃炎病因機理及治療

　　自1983年，澳大利亞兩位科學家，從慢性胃炎的胃粘膜中取樣，在微需氧的條件下，培養出幽門螺杆菌（Hp），并指出這種菌與慢性胃炎的直接關系以來，引起了全世界醫學界人們的廣泛研究證實，并在活動性慢性胃炎及消化性潰瘍病竈中，查出Hp，檢出率爲98%和100%，此菌被分認爲慢性胃炎及消化性潰瘍的緻病菌。

　　1 Hp的緻病機理

　　Hp是革蘭陰性杆菌，呈螺旋形、弧形或S狀，寬約0。5nm，長約2nm，有4～6條帶鞘單極鞭毛，頂端呈球形膨大，借助鞭毛運動，此彎曲狀的菌體，容易鑽入粘液深層，菌體的外壁上有植物凝聚素樣粘附蛋白，可以與粘膜上皮細胞膜上的特異碳水化合物成分結合，使此菌牢固附着于粘膜細胞微絨毛上，附着處粘膜腫脹，形成中央凹陷的淺杯狀隆起，細菌數量多時，可緻絨毛減少甚至消失。Hp有群集繁殖特征，緊密地粘附于胃型上皮表面，形成一個粘附基栓。Hp粘附作用具有絕對組織特異性，在十二指腸，甚至直腸上皮出現胃型上皮化生時，均可出現群集繁殖，相反在直腸上皮化生的胃區域，群集繁殖迅速中斷。Hp粘附作用還有相當的宿主特異性，它隻能在人、非人類靈長目動物以及豬自然群集繁殖，由于群體繁殖而增加Hp的毒力，緻胃上皮表面pH值偏中性，然而有些Hp能無所顧忌地接近泌酸細胞而不受損害。環境适合時，Hp爲螺旋形，不利環境變爲球形，起保護自己的作用。此菌分泌多種酶，如尿素酶、過氧化氫酶、蛋白酶、脂酶等，分泌細胞毒素，使細胞受損。尿素酶在粘液——碳酸氫鹽中生成氨，圍繞在細菌周圍形成一個堿性的微環境，稱“氨雲”。過量的氨在壁細胞内與H+結合形成NH4離子，可造成“壁細胞衰竭”及低酸；氨還可能與中性白細胞産生的亞氯酸結合而産生細胞毒性産物，如羟胺、氯醛胺等。另外，在胃窦内Hp産生的氨可以破壞細胞對胃酸的負反饋機制，引起餐後高胃泌素血症。過氧化氫酶可抑制中性細胞的吞噬作用。因中性細胞在吞噬泡中産生過氧化氫殺滅細菌，而過氧化氫酶卻使過氧化氫分解。蛋白酶能很快地使胃粘蛋白降解，從而消弱了胃粘液的粘滞性及其阻止離子彌散的能力，破壞粘液的框架結構，使其易被溶解。有的學者觀察到Hp可以破壞粘液層的三維網絡結構的穩定性，從而使其失去保護作用，但當Hp根除後，這層網絡結構迅速重建。脂酶、磷脂酶可能減低粘液的疏水性，而且細胞膜也可能被分解爲卵磷脂和溶血卵磷脂，使細胞受損。此外，細胞培養技術發現此菌最少産生兩種毒素，一種可使培養的上皮細胞發生空泡，另一種可使壁細胞分泌障礙。Hp抗原又可引起免疫反應，其可溶性細胞成分能吸引吞噬細胞向腺體和基底膜聚集，出現典型的活動性胃炎表現。這些吞噬細胞通過上皮細胞層時，向此菌産生毒性産物，在這一過程中使上皮細胞也同時受損。基底膜中含有許多單核細胞，其中有免疫功能的漿細胞産生有特異性的IgA和IgG。Hp抗原有在IgG同時存在時能使補體激活，在Hp相關性胃炎中，淋巴細胞主要是T淋巴細胞在上皮細胞上産生局部細胞毒免疫反應。這樣，一個通過宿主介導的防禦性的免疫機制，便可以解釋Hp伴同性胃、十二指腸疾病，而無需其他的病理機制，所以學者們認爲十二指腸潰瘍和胃潰瘍是一種病原菌，是同樣發病機理的病，又稱作是移位到十二指腸的胃潰瘍。

　　2 流行病學的研究

　　中國預防醫學科學院流研所科研人員發現，此菌在人群中感染率很高，用蛋白電泳及免疫印迹等分析方法，對國内外分離到的Hp進行比較研究，發現Hp菌株間，在蛋白成分及非蛋白成分上，均存在明顯的差異，這種差異除反映在不同病人來源的Hp菌株間，也一定程度地反映了菌間的地域差異。并非所有Hp菌株均具有相同的感染和緻病能力，不同緻病菌株引起的臨床表現亦可不同。有的學者指出Hp對胃窦及胃體下部粘膜的粘附部位具有高度的選擇性，說明Hp的粘附有明顯的組織學特異性。

　　上海消化疾病研究所，對Hp做了血清流行病學調查，城市農村對比研究，得到的結論是Hp抗體的感染率，随着年齡的上升而增加，農村各年齡組Hp感染率高于城市，農村7歲～10歲組感染率已達56。4%，市區27。4%。農村人群的平均感染率61。6%，明顯高于城市人群的平均感染率（40。5%），Hp感染與症狀密切相關，而與性别無關，與經濟衛生狀況及生活習慣有關，爲糞—口傳播性疾病。

　　肖正達醫師探讨胃鏡檢查與Hp感染的關系，269例胃鏡檢查者作胃粘膜Hp檢測，且同步對消毒後的胃鏡、有關器械和操作者手套采樣，作Hp檢測，結果發現，消毒前鏡端、活檢鉗、清潔刷、器械管道插口和操作者手套采樣标本的Hp的陽性率，分别達69。51%，73。60%，81。62%，87。73%和97。72%，如消毒不徹底會引起醫原源性感染，應予高度重視。

　　3 治療學的探讨

　　抑制胃酸分泌類藥物：其中有甲氰咪呱，丙谷胺、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥，能使潰瘍暫時愈合，但是沒有消滅或根除作用，而胃酸緻成潰瘍的理論是片面的。铋劑類藥物：如得樂、德諾、胃必治等，口服療效不佳，因爲铋劑胃内形成不溶解性沉澱，難被胃腸道吸收到血液，所以藥物隻以殺傷病竈表面Hp和遊離在胃腸腔内的病原菌，但胃腸道粘膜組織和潰瘍病竈組織内的病原菌仍然存活，停藥10d或數月即繁殖複發。所以單用铋劑類藥物也是片面的。廣大臨床醫師研究證實，治療Hp必須聯合用藥，解放軍157醫院，臨床研究單用慶大毒素、呋喃唑酮及甲硝唑治療，其Hp消除率分别爲56。7%，75%及25%，但根除率約20%～50%，而三種藥物聯合用藥1個月内根除率100%，潰瘍愈合率爲96%，炎症活動好轉或消失率爲94%。華西醫科大學附屬第一醫院，分别用羟氨苄青黴素、滅滴靈、胃必治、甲氰咪呱及安慰治療106例胃炎Hp感染者，療程2周，清除率分别依次爲60。9%，40%，23。8%，4。6%及0%，胃炎好轉率與Hp消除率完全一緻，胃必治及甲氰咪呱基本無效。趙世民報告：膠态次枸椽酸鉀沖劑（CBS）、西咪替丁、雷尼替丁對162例消化性潰瘍伴Hp陽性的治療及遠期療效觀察，結果：CBS對Hp的轉陰率爲95%，顯著高于甲氰咪呱23%和雷尼替丁22%，治療近期潰瘍愈合率差距不大，1年後Hp陽轉率三組分别爲5%、100%和90%。廣州中山醫科大學附屬一院内科，用掃描電鏡、透視電鏡證實了藥物在十二指腸球部潰瘍治療的作用，與上述結果大緻相同，隻是病例數太少。有學者在體内外Hp藥物敏感實驗證明，Hp對青黴素、四環素、慶大黴素、頭胞噻吩、紅黴素、甲硝唑、痢特靈等藥均有一定敏感性，對铋鹽（CBS、TDB）和羟氨苄青黴素或吡呋氨苄青黴素爲最敏感。

　　總之，當前認爲慢性胃炎、消化性潰瘍的病因爲Hp所緻，機理是Hp能分泌多種植物凝聚素樣粘附蛋白及各種酶，另外，還分泌各種細胞毒素，因此Hp具有在胃上皮高度粘附力和群集繁殖能力，所以它可無所顧忌地在胃上皮生存，破壞上皮細胞，造成炎症及潰瘍，Hp有嚴格的組織特異性，隻附着在胃形上皮細胞上。

　　現提倡治療方案爲抗生素加铋鹽類藥物，最理想藥物羟氨苄青黴素加CBS或TDB，能清除Hp使病竈痊愈。