食管癌護理診斷與術後

          食管癌是我國常見的一種惡性腫瘤，食管癌的發病率男性多于女性，一般爲2～4：1。
　　 [病因病機]
　　 根據流行病學調查及有關的實驗研究，認爲亞硝胺類化合物和食物黴變有緻癌作用。此外，食物灼熱或粗硬、飲酒、吸煙等刺激，以及食管慢性炎症、免疫、遺傳等因素，也與食管癌發生相關。
　　 [病理分析]
　　 食管分爲頸、胸、腹三部。胸部食管又分爲上、中、下三段。上段自胸廓上口至主動脈弓平面；中段自主動脈弓至肺下靜脈平面；下段是肺下靜脈平面以下，通常将腹段包括在下段内。
　　 中段食管癌較爲多見，下段次之，上段較少。多系鱗癌。贲門部腺癌也可向上延伸累及食管下段。按病理形态，臨床上食管癌分爲髓質型、縮窄型、蕈傘型、潰湯型四種類型，其中髓質型最常見，惡性程度高。癌在粘膜下可向食管全周及上、下擴散，同時也向肌層浸潤，并侵入鄰近組織。癌轉移主要經淋巴途徑，晚期可經血行轉移至肝、肺、骨骼等。
　　 [臨床表現]
　　 一、早期
　　 早期病例無吞咽困難，可有咽下食物梗噎感，胸骨後針刺樣疼痛或燒灼感和食管内異物感。
　　 二、進展期
　　 臨床上食管癌的典型症狀爲進行性吞咽困難。先是難咽幹的食物，繼則半流質，最後水和唾液也不能咽下，病人逐漸消瘦及脫水。
　　 三、晚期
　　 病人出現明顯消瘦、乏力、貧血及低蛋白血症等。如侵犯喉返神經，可發生聲音嘶啞；侵犯肋間神經，引起持續性胸背部痛；如侵入氣管則形成食管氣管瘘，發生嗆咳和肺部感染；癌腫侵犯主動脈，可引起大出血。此外，還可出現鎖骨上淋巴結腫大，肝髒腫大，有胸、腹水等。
　　 [治療原則]
　　 一、手術治療
　　 常用手術有3種：
　　 1.根治性切除手術 适于早期病例，可徹底切除腫瘤，以胃、結腸或空腸作食管重建術。
　　 2.姑息性切除手術 多爲中晚期病例，雖可切除腫瘤，但不易徹底切淨。
　　 3.姑息性手術 晚期腫瘤不能切除的病例，爲減輕病人的吞咽困難，可采用食管腔内置管術、胃造口術、食管胃轉流或食管結腸轉流吻合術。
　　 二、放射治療和化學藥物治療
　　 是綜合治療措施之一，常用于術前或術後輔助治療。
　　 三、中藥治療 河北傅山中醫腫瘤醫院研治的"傅山神"系列抑癌中藥口服液有明顯克癌效果，即使已失去手術、放化療機會的晚期患者，也可控制轉移、減除癌痛、改善症候、提高生存質量、延長帶癌生存期。
　　 [護理估計]
　　 一、主觀資料
　　 包括：①早期：吞咽食物噎感、針刺感或燒灼感和食管内異物感；②中期：進行性吞咽困難；③晚期：主要爲消瘦、貧血、低蛋白血症等。
　　 二、客觀資料
　　 1.體檢 消瘦、惡病質，晚期還有鎖骨上淋巴結腫大，肝髒腫大，胸水、腹水等。
　　 2.其他檢查
　　 　（1）鋇餐X線檢查：早期：①局限性粘膜皺壁增粗和斷裂；②局限性管壁僵硬；③局限、小的充盈缺損；④小龛影。晚期：一般表現爲充盈缺損、管腔狹窄和梗阻。
　　 　（2）食管脫落細胞學檢查：我國創用的帶網氣囊食管脫落細胞檢查（拉網），早期病例陽性率可達90%，是一種簡便易行的診斷方法。爲了确定癌腫位置，可做分段拉網。
　　 　（3）纖維食管鏡檢查：早期：局部粘膜粗糙、增厚、糜爛或有淺在潰瘍。應做脫落細胞塗片或取組織作病理檢查。晚期：可見新生物、管腔狹窄等變化。
　　 　（4）CT檢查：了解食管癌向腔外擴展情況和有無腹腔内器官或淋巴結轉移，對決定手術有參考價值。
　　 [護理診斷]
　　 一、焦慮、恐懼
　　 與了解已患癌症，并對手術恐懼有關。
　　 二、吞咽困難
　　 食管腫瘤阻塞管腔所緻，主要表現爲進行性吞咽困難。
　　 三、營養失調
　　 因長期進食困難，營養攝入不足所緻。主要表現爲消瘦、貧血、脫水、低蛋白血症。
　　 四、術後并發症可能
　　 1.有吻合口瘘的可能　與局部感染、血液循環障礙、縫合張力過大及縫合技術欠佳有關。吻合口瘘爲術後嚴重并發症，常造成病人死亡。
　　 2.有電解質紊亂的可能　術前因禁食、嘔吐等原因緻電解質失衡，術後與手術損傷胸導管、淋巴管引起乳糜胸有關。
　　 ［護理目标］
　　 1.減輕焦慮；2.加強營養；3.減少或不發生術後并發症；4.學會有效的進食方法。
　　 ［護理措施］
　　 一、術前護理
　　 1.心理護理　病人有進行性吞咽困難，日益消瘦，對手術的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時對手術存在着一定程度的恐懼心理。因此，應針對病人的心理狀态進行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護患關系，使病人認識到手術是徹底的治療方法，使其樂于接受手術。
　　 2.加強營養　尚能進食者，應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食。不能進食者，應靜脈補充水分、電解質及熱量。低蛋白血症的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。
　　 3.胃腸道準備　①注意口腔衛生；②術前安置胃管和十二指腸滴液管；③術前禁食，有食物潴留者，術前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術後感染和吻合口瘘的發生率；④拟行結腸代食管者，術前須按結腸手術準備護理，見大腸癌術前準備。
　　 4.術前練習　教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。
　　 二、術後護理
　　 除觀察生命體征等常規護理外，還應：
　　 1.保持胃腸減壓管通暢　術後24～48h引流出少量血液，應視爲正常，如引出大量血液應立即報告醫生處理。胃腸減壓管應保留3～5天，以減少吻合口張力，以利愈合。注意胃管連接準确，固定牢靠，防止脫出，引流通暢。
　　 2.密切觀察胸腔引流量及性質　胸腔引流液如發現有異常出血、混濁液、食物殘渣或乳糜液排出，則提示胸腔内有活動性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，應采取相應措施，明确診斷，予以處理。如無異常，術後1～3天撥除引流管。
　　 3.嚴格控制飲食　食管缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術後應嚴格禁食和禁水。禁食期間，每日由靜脈補液。安放十二指腸滴液管者，可于手術後第2日腸蠕動恢複後，經導管滴入營養液，減少輸液量。手術後第5日，如病情無特殊變化，可經口進食牛奶，每次60ml，每2hl次，間隔期間可給等量開水，如無不良反應，可逐日增量。術後第10～12日改無渣半流質飲食，但應注意防止進食過快及過量。
　　 4.觀察吻合口瘘的症狀　食管吻合口瘘的臨床表現爲高熱、脈快、呼吸困難、胸部劇痛、不能忍受；患側呼吸音低，叩診濁音，白細胞升高甚至發生休克。處理原則：①胸膜腔引流，促使肺膨脹；②選擇有效的抗生素抗感染；③補充足夠的營養和熱量。目前多選用完全胃腸内營養（TEN）經胃造口灌食治療，效果确切、滿意。