癌性神經肌病的病理臨床特點

　     癌性神經肌病是指惡性腫瘤病人出現的非腫瘤直接侵犯所引起的癌性神經肌肉病變及機能障礙的疾患.臨床上較少見,病變可累及大腦、小腦、脊髓、周圍神經等神經系統的各部位以及肌肉,或者多個部位同時受累,故臨床表現多樣,其診斷主要依賴肌肉、神經的活檢. 自1948年Denny-Brown首次報告2例肺癌伴發周圍神經肌肉病之後,又有學者相繼報道，我們收集到2例,并結合文獻讨論癌性神經肌病的病理、臨床特點.

　　1　病例摘要

　　例1:男,58歲,主因全身乏力疼痛1月,雙下肢麻木無力3天于1984年2月17日入院.患者1月前開始出現全身乏力疼痛,以胸背部和下肢爲重,又于3天前無明顯誘因出現雙下肢麻木無力及活動障礙.查體:體溫36·8℃,脈搏80次/分,呼吸21次/分,血壓15·6/10·5Kpa.皮膚鞏膜無黃染,全身表淺淋巴結未觸及.神經系統檢查:頸部無抵抗,顱神經未發現異常,雙下肢肌力Ⅱ級,酸壁、提睾反射消失,病理反射未引出.X線拍片脊柱骨質無改變,臨床以脊髓病變待查收住院.入院後經支持、對症治療效果不佳,病情不斷發展,胸部、下肢疼痛加重,并出現高熱、酸脹和大小便潴留,偶有咳嗽,但無血疾,雙下肢肌力降至0,腱反射消失.肺部拍片示右肺下葉團塊狀陰影,肝髒B超見多個大小不等的異常回聲區.病人終因極度衰竭住院23天死亡.屍檢所見:右肺下葉小細胞癌(燕麥細胞型),伴肺部感染,右側胸腔少量積液,部分胸膜增厚,冠狀動脈輕度粥樣硬化,雙下肢肌肉明顯萎縮,大腦、小腦及脊髓未見腫瘤侵犯,脊髓前角運動神經細胞腫脹變性,數量減少,部分細胞内尼氏體消失,周圍神經可見軸索明顯腫脹、斷裂,Lax01堅牢藍—酚紫染色輕度脫髓鞘.腓腸肌萎縮、變性,橫紋消失,肌纖維内空泡形成,肌細胞核成串排列.肝内見多個0·1 ~3·5大小癌結節,鏡下形态同肺癌.縱隔、隆突下淋巴結腫大,可見癌轉移.病理診斷:(1)右肺小細胞癌 (燕麥細胞型)、肝及縱隔、隆突下淋巴結轉移.(2)癌性神經肌病。

　　例2:男,49歲,1991年10月21日因雙下肢麻木無力1年,加重伴行走困難1周入院.查體:體溫37℃, 脈搏84次/分,血壓16/11·5Kpa.雙下肢肌力減弱,左側Ⅱ級,右側Ⅰ級,腱反射減弱,深淺感覺基本喪失,脊髓X片、頭顱CT未發現病變,顱神經檢查無異常,病理反射未引出.上腹部壓痛較明顯,大便潛血(+),追問病史,患者既往有胃病史,半年前曾做胃鏡檢查診爲慢性胃炎,未做活檢,入院再次行胃鏡檢查,取胃窦部病變粘膜送病檢,證實爲低分化腺癌,随之又取腓腸肌活檢,表現爲肌纖維萎縮變性,粗細不等,肌細胞核串珠樣排列,肌纖維嗜堿性,顯示再生現象.病理診斷:胃低分化腺癌伴癌性神經肌病。

　　2　讨論

　　(1) 發病情況:癌性神經肌病的發病率占腫瘤的6·6%,其中最多見于肺癌和卵巢癌,其他見乳癌、胃癌、腸癌、子宮癌、胰腺癌以及惡性淋巴癌、精原細胞瘤、骨肉瘤等.1965年,Croft報告33例癌性神經肌病,其中肺癌16例,占48%,中日友好醫院報道4例,肺癌、惡性淋巴瘤、食道癌、淋巴結轉移癌各1例, 我們收集的2例,肺癌和胃癌各1例.這些資料表明體内多種惡性腫瘤均可伴發癌性神經肌病。

　　(2)　病因及發病:癌性神經肌病的病因和發病機理目前還不清楚,有以下兩種說法。

　　中毒學說:有學者認爲是癌組織産生的毒素,影響神經代謝,或者是癌組織産生某種物質與神經的主要代謝産物相競争的結果.也有人認爲可能有一種毒素同時引起腫瘤和癌性神經肌病.而另一些學者則否定腫瘤産生的毒素引起,理由是癌性神經肌病的發病率低,隻占腫瘤的6~8%,而且與腫瘤的大小與病程無關,很多病例的症狀出現于腫瘤未發現之前。

　　免疫學說:Qugerhoer在1983年觀察到癌性神經肌病的活檢标本中有免疫球蛋白IgM和補體 C3、C4沉積,故認爲其發病可能與免疫作用有關.據臨床觀察,切除腫瘤或給于激素及免疫抑制劑治療, 往往可獲得一定療效,可進一步說明機體免疫功能紊亂與本病發生的關系。

　　病理變化:癌性神經肌病的病理變化主要累及神經系統和橫紋肌.中樞神經主要表現爲脫髓鞘、神經原的消失和血管周圍淋巴細胞浸潤等.周圍神經以髓鞘和軸索的變性改變爲主.橫紋肌的主要病變爲肌細胞萎縮、壞死,肌纖維粗細不規則,肌細胞核增生,肌纖維再生。

　　(3) 診斷與類型:癌性神經肌病的診斷雖然主要依賴神經、肌肉的病檢,但其病理變化并不特異,與所有神經及肌肉系統的營養、代謝障礙及中毒損害相似,故診斷應做到:(1)結合臨床,除外營養、代謝障礙以及中毒性疾患.(2)必須查出惡性腫瘤的證據.(3)排除腫瘤組織直接侵襲和轉移所造成的神經肌肉損害. 癌性神經肌病的類型:(1)癌性肌病:病變主要爲肌肉的變性,與多發性肌炎相似.(2)癌性肌無力:與神經肌肉接頭的功能障礙有關,和肌無力類似.(3)癌性外周神經病:主要病變是外周神經脫髓鞘,臨床表現主要是肢體遠端感覺障礙,常伴有運動和反射障礙,與多發性神經炎類似.(4)癌性脊髓病:表現爲感覺、運動和反射障礙.(5)急性小腦萎縮:病變爲小腦和小腦浦肯野細胞萎縮,臨床表現爲共濟失調等.(6)癌性腦病:病變主要是大腦灰質的神經細胞萎縮消失,臨床表現爲各種神經精神症狀。

　　(4)　對今後的提示:癌性神經肌病的神經肌肉症狀可以與癌症同時出現或先後出現,很多病例以周圍神經症狀爲首發症狀,臨床上易于誤診,故對于出現進行性神經肌肉症狀的患者應想到腫瘤的發生,必要時做肌肉的活檢。