精道異常引起的不育

      第1節 附睾炎

在男性生殖系統感染中，附睾炎是常見疾病。多發生在青年或中年人。附睾是精子成熟的部位，又是精子貯存的場所，具有與精子成熟、獲能相應的多種生理功能。附睾的炎症可影響附睾功能，改變附睾内環境，從而影響精子成熟，使其受精能力下降；炎症也可緻附睾管堵塞，影響精子的輸出，這些均可造成臨床上不育。
 一、急性附睾炎
【病因】 常見的緻病菌以大腸杆菌多見，其次是變形杆菌、葡萄球菌、腸球菌及綠膿杆菌等，沙眼衣原體也可引起急性附睾炎。緻病菌多經輸精管逆行進入附睾。此外，細菌侵入附睾也可經淋巴管或經血行感染引起附睾炎，但少見。
在臨床中下列幾種情況容易發生急性附睾炎：①尿道長期留置尿管和尿道内器械檢查可誘發前列腺感染，繼而出現急性附睾炎；②前更腺切除術後，尤其是經尿道方式的前列腺切除，由于射精管開口在前列腺窩，排尿時尿道壓力可将尿液逆流進射精管，前列腺切除術後8～12周内，尿流中常含有一定數量的細菌；③部分病人訴急性附睾炎前有陰囊損傷史，但陰囊外傷病人并不都發生急性附睾炎。  
【病理】 附睾炎可發生在一側或雙側，以一側多見。急性附睾炎常先從附睾尾部發生，附睾管上皮水腫、脫屑、管腔内出現膿性分泌物，然後經間質浸潤至附睾體部和頭部，并可形成微小膿腫。晚期瘢痕組織形成附睾管腔閉塞，故雙側附睾炎常造成不育。
【臨床表現】 起病急，患側陰囊墜脹不适、疼痛明顯，可放散至同側腹股溝區及下腹部，影響活動，并常伴有畏寒、高熱、體溫可達40℃。查體患側附睾成倍腫大，觸痛明顯。若蔓延到睾丸，則睾丸與附睾界限不清，稱附睾睾丸炎。炎症較重時，陰囊皮膚紅腫，同側精索增粗，有觸痛。
【鑒别診斷】
1．精索扭轉 精索扭轉多發生于青春期前的兒童，多在劇烈活動後發生。陰囊劇烈疼痛的同時，有明顯的下腹部及腹股溝區疼痛，伴惡心、嘔吐。查體時可見患側睾丸因提睾肌痙攣，精索變短而上移，附睾不在正常位置，而在睾丸的前方或上方(正常時附睾在睾丸的後外側)。頗爲簡易的區分方法是作   Prehn’s征檢查，将陰囊輕柔地托起到恥骨聯合部位，如果疼痛症狀消失，則是附睾炎；相反，如果托起陰囊後疼痛反而加劇則提示精索扭轉。
2．附睾結核 此病多爲長期慢性表現，附睾逐漸增大，多無明顯疼痛；輸精管可呈串珠狀，而附睾與陰囊皮膚粘連或形成寒性膿腫，若破潰後形成窦道，長期不愈。
3．急性淋病性附睾炎 病人有不潔史，并有急性淋病的臨床表現，如尿道灼痛、流膿；淋病雙球菌侵入前尿道後若不及時治療，可引起尿道嵴、前列腺及精囊炎症，進一步可侵及精索和附睾。尿道膿液塗片查到革蘭氏陰性雙球菌。
【治療】 病人需卧床休息，盡量托起陰囊。急性附睾炎多由非特異性細菌感染所緻，因此抗菌治療很重要，一般可選用複方新諾明、氟哌酸、氟嗪酸等口服；出現全身症狀，高熱、血中白細胞增高者，需全身應用廣譜抗生素，可選用慶大黴素、青黴素、先鋒黴素等靜脈滴注。若陰囊疼痛劇烈，墜脹明顯，給予止痛、鎮靜藥物，必要時用1%普魯卡因作患側精索封閉。若附睾包塊進行性增大，皮膚紅腫有波動感，形成膿腫時須切開引流膿汁。如因留置尿管時間過長引起附睾炎者，應拔除尿管，(必要時改行其他尿液引流方式，如恥骨上膀胱造瘘)以利炎症消退。
二、慢性附睾炎
臨床上較多見。部分病人爲急性附睾炎未得到有效治療或治療不徹底而轉爲慢性。大多數病人無急性發作史而常有慢性前列腺炎。
【病理】 病變多限局在附睾尾部，有炎性結節；也可由纖維性增生使整個附睾硬化；組織切片上可以看到疤痕形成及附睾管閉塞，而在輸精管、前列腺及精囊可有慢性炎症改變。
【臨床表現】 病人症狀較輕，可有陰囊墜脹感，疼痛可放射至下腹部及同側大腿内側；患側附睾輕度腫大、變硬，有硬結，局部壓痛不明顯；同側輸精管可增粗，偶有急性發作史。如果是雙側慢性附睾炎，可以出現少精引起不育。
【治療】 慢性附睾炎急性發作時，需采用有效的抗菌藥物進行治療；同時注意慢性附睾炎常與慢性前列腺炎、精囊炎同時存在，治療時需一并針對治療。如果慢性附睾炎有反複發作，可考慮行患側附睾切除術；若反複發作來源于尿路的炎症，也可行同側輸精管結紮術。在采用外科手術處理前一定要考慮到病人的生育情況。
三、結核性附睾炎
又稱附睾結核，是最常見的男性生殖道結核。一般認爲附睾結核是泌尿系結核的一部分；附睾結核常伴有前列腺結核或精囊結核。結核菌通常由腎到前列腺、精囊，再到附睾；也有部分通過血行感染所緻。附睾結核的主要後遺症是附睾管和近端輸精管不全或完全梗阻，可表現爲少精或無精，而導緻不育。
【病理】 主要病變爲幹酪樣變和纖維化。附睾管内含有脫落的上皮細胞、白細胞及大量結核杆菌，繼而輸出小管壞死，形成肉芽腫、幹酪樣變和纖維化。侵犯輸精管時，管壁增厚，輸精管變硬、變粗呈串珠狀。附睾的幹酪樣壞死很快蔓延至附睾之外，與陰囊粘連，形成寒性膿腫，破潰後形成窦道，經久不愈；亦可直接侵及睾丸，引起睾丸結核。
【臨床表現】 附睾結核一般發展緩慢，病變附睾逐漸腫大，形成附睾硬結，不存在疼痛或略有隐痛，附睾腫大明顯時可與陰囊粘連，形成寒性膿腫後經陰囊皮膚破潰，流出膿汁及幹酪樣壞死組織，形成窦道。嚴重者附睾、睾丸分界不清，輸精管增粗，呈串珠狀改變。雙側附睾結核可以表現爲無精症，導緻不育。
【治療】 生殖系統結核藥物治療效果較好，采用口服抗結核藥物，如異煙肼、利福平、乙胺丁醇等。但當附睾結核結節直徑大于0．5cm而且向四周浸潤較廣泛時，使用抗結核藥物後又不見縮小者，可考慮将病變附睾切除。
 
第2節 精道梗阻
精子由睾丸生精小管産生，然後經附睾、輸精管、射精管及尿道，将成熟的精子送出體外。隻要任何一處發生阻塞，精子運行和排出發生障礙，可導緻不育。精道梗阻可由先天性和後天性兩大類因素引起。
【病因】
1.先天性梗阻 先天性附睾發育不全；先天性輸精管發育不良或缺如；先天性輸精管閉鎖；先天性射精管梗阻等可引起先天性精道梗阻。
2．後天性因素緻精道梗阻 包括感染、損傷及手術結紮。能引起生殖道梗阻的疾病很多，泌尿生殖道感染是常見的病因。尤其是附睾、輸精管、精囊和前列腺結核，可以引起繼發性生殖道阻塞或侵蝕等；前列腺、精囊的非特異性感染可引起射精管口的水腫、阻塞，導緻無精症，但炎症一旦被控制，射精管口水腫消退，可恢複正常射精。此外，淋球菌感染所緻的淋病性附睾炎更可引起不育。
外科手術引起損傷所緻的生殖道梗阻也比較常見。如睾丸鞘膜積液手術、精索靜脈曲張結紮術、斜疝修補術、隐睾固定術等，能直接損傷輸精管或附睾、或傷及輸精管的血管、神經而引起生殖道梗阻，但多爲一側梗阻，很少引起不育；輸精管結紮術是爲避孕而人爲造成精道阻塞；其他生殖道梗阻疾病還有精囊腫瘤；精囊、前列腺囊腫或鈣化；尿道損傷所緻尿道狹窄或閉鎖。
【臨床表現】 由精道梗阻所緻的不育症患者、性功能往往正常，第二性征也發育正常，血中激素水平正常；僅化驗發現少精子或無精子。另外視病因不同，病人可有尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染症狀；或有不潔史、淋病感染病史；或有生殖系統結核病史；或有尿道外傷病史及排尿困難表現。
生殖系統檢查可發現附睾腫大、結節；或輸精管有增粗或呈串珠樣改變；或輸精管觸摸不清或觸摸不到。
【診斷】 生殖道梗阻的臨床特征是檢查無精子，而睾丸活檢明确生精小管生精功能良好。進一步檢查是行精囊輸精管造影、輸精管附睾造影、尿道造影以及成分檢查，明确生殖道梗阻部位、性質。
【治療】
1．抗感染 因生殖道感染引起的射精管口水腫一般不需手術，經抗感染及物理治療控制炎症，水腫消退，生殖道可恢複通暢。
2．輸精管吻合術 如果梗阻在輸精管，可行梗阻段切除，輸精管端端吻合術。
3．輸精管附睾吻合術 病變在附睾尾部，可行輸精管附睾吻合術。
4．腫物切除術 精索、精囊、前列腺腫瘤或囊腫可行手術切除。
5．尿道内口切開術或尿道成形術 治療尿道外傷所緻的尿道狹窄或閉鎖。   
6．人工囊 對輸精管發育不良或缺如者，可采用人工囊收集附睾内精子，再行人工受精來解決生育問題。