超聲介入治療子宮内膜異位囊腫47例體會

　　夏同耀 王萍 王樹松 2005-12-13 13:28:42 中華現代中西醫雜志 2003年5月第1卷第2期

　　子宮内膜異位症是具有潛在種植能力的子宮内膜異位于子宮腔之外的部位，并随體内雌、孕激素變化發生周期性出血而引發的病變和症狀。雖然可以發生在身體的任何部位，但以盆腔内卵巢和子宮韌帶最爲常見。估計約有15%～20%的20～35歲的婦女或25%～30%的不孕婦女患有子宮内膜異位症 ［1］ 。臨床醫生對此病的處理較爲棘手，因爲藥物治療所需時間長，副作用大，停藥後易複發;手術治療創傷大，術後也易複發，且再次手術更加困難，特别是對有生育要求的年輕婦女應更爲慎重。1998年4月～2003年4月我們在超聲引導下，對47例囊性子宮内膜異位囊腫穿刺并注入無水酒精硬化治療，取得了較好的效果。現報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組47例62個囊腫，均是在進行盆腔囊性病變穿刺證實爲子宮内膜異位症形成的囊腫。左側22個囊腫，右側26個，子宮後方10個，子宮底的前上方4個。年齡20～48歲，平均35.5歲。47例病人，有13例是婚後未采取避孕措施2年以上未懷孕者，38例有痛經史且呈進行性加重，無症狀者8例。62個囊腔中，直徑小于60mm的38個，60～80mm的15個，大于80mm的9個。囊腫最大直徑104mm，最小爲33mm。

　　1.2 儀器和方法 儀器選用ATL-超4，探頭頻率爲3.5MHz、TOSHIBA-6000和HDI-3500，C4-2超寬頻探頭和C9～5端掃式凸型探頭，旁置式穿刺套件，16～18G帶針芯穿刺針。穿刺選擇在月經幹淨後3～5天進行，穿刺前常規查出凝血時間、血小闆和肝功能，均在正常範圍内，探頭用消毒薄膜隔離，穿刺套件采用消毒液浸泡，穿刺針采用高壓消毒。穿刺前同病人或家屬說刺的必要性和可能出現的并發症，以取得其配合。

　　先用普通探頭掃查，确定穿刺方式和穿刺點:若囊腫距腹壁較近，則選擇經腹壁穿刺，局部皮膚消毒并局麻後，在探頭上裝穿刺套件，在超聲引導下穿刺;若囊腫位于子宮後方，則讓病人取膀胱截石位，在陰道消毒後，換陰道探頭并裝穿刺套件，在陰道超聲引導下穿刺。針尖到達囊腫後，拔出針芯，接空針抽液并用生理鹽水反複沖洗囊腔，若囊液粘稠，可在生理鹽水内加入糜蛋白酶再沖洗（每100ml鹽水加入糜蛋白酶10mg），直到抽出液較清亮爲止。取2%鹽酸普魯卡因10ml注入囊腔内，1min後抽出。再按抽出囊液量的1/4計算注入囊内的無水酒精的劑量（一次注入的無水酒精量不宜超過50ml）。緩慢注入囊内，5min後抽出酒精。如此反複推注無水酒精2～3次，最後将酒精全部抽出，拔出穿刺針，包紮針眼。在推注酒精過程中，要時刻注意針尖位置，使其始終保持在囊内。穿刺後，觀察2h，無異常方可離院。囑其口服丹那唑2～3個月。穿刺後1周、1個 月、3個月、6個月複查，以後每半年複查1次，直到囊腫消失後半年。對于較大囊腫，應該重複穿刺，間隔時間以1周爲宜。

　　2 結果

　　62個囊腫共穿刺104次，囊腫直徑小于60mm者，均穿刺1次，囊腫直徑在60～80mm的囊腫，均穿刺2次;直徑大于80mm的囊腫各穿3～5次。每次均一次穿刺成功，抽出囊液最多約190ml，最少約15ml。多數囊液粘稠，加用了糜蛋白酶沖洗，沖洗效果良好。本組有4例穿刺後出現體溫升高，波動在38℃左右，經對症處理2天後即恢複正常。有7例出現醉酒樣反應，讓其大量飲水，觀察2～4h後自行緩解。穿刺後，直徑小于60mm的38個均在3個月内愈合;直徑在60～80mm的15個囊腫，均在6個月内愈合;大于80mm的9個囊腫的愈合時間曆時6～12個月。愈合後繼續随訪6個月，未見複發，有7例不孕患者治愈并停藥後懷。

　　3 讨論

　　子宮内膜異位症是婦科常見疾病，長期以來，對此病的治療以開放性手術爲主，但對于大多數病人特别是未婚婦女和未生育者，手術是痛苦的非常不情願的選擇，因爲手術不僅創傷大，術後複發也很常見，據報道術後複發率約爲20% ［1］ 。傳統的藥物治療一直是采用激素類藥物進行絕經療法和假孕療法，雖然使患者避免了手術，産生一定的療效，但用藥時間長，服藥期間常常出現突發性出血、胃腸道反應、脹痛，體重增加，潮熱出汗、肝功損害等副作用，停藥後複發率達60% ［2］ 。因此，很有必要探讨一個令患者容易接受的、而且有效的治療方法。

　　無水酒精治療子宮内膜異位囊腫已有報道 ［3，4］ ，其機制是無水酒精與囊壁上的内皮上皮細胞、子宮内膜腺體和間質細胞充分接觸，使細胞蛋白凝固變性，細胞破壞，産生無菌性炎症，使囊腔粘連閉合，最後吸收消失。無論是腹部超聲，還是陰道超聲，都能從不同的位置清晰地顯示盆腔内的子宮内膜異位囊腫，這爲準确的穿刺并實施無水酒精硬化治療奠定了基礎。因此，超聲引導下對子宮内膜異位囊腫穿刺并用無水酒精硬化治療實用性強，療效可靠。通過回顧性分析上述47例子宮内膜異位囊腫的治療，筆者體會如下:（1）穿刺和治療過程一定要在超聲的實時監視下進行。這不僅可以引導穿刺針避開盆腔内重要的髒器和大血管，保證準确穿刺;還可以觀察囊腫的抽吸和沖洗情況，了解囊腔的變化，更重要的是監視針尖，使其始終保持在囊内，确保無水酒精注入囊内，防止無水酒精注入囊外而引起嚴重的後果。（2）因爲子宮内膜異位囊腫的周期性出血，比較好選擇在月經幹淨後3～5天内穿刺，這時囊内液體相對稀薄，若遇囊液粘稠，在生理鹽水中加入糜蛋白酶後沖洗，可以使囊液稀釋，有利于囊液的抽出和囊腔的沖洗。（3）無水酒精是一種刺激性很強的物質，注入囊腔後，在囊壁硬化過程中常産生不同程度的疼痛，甚至是劇痛，爲了減輕病人的痛苦，在注入無水酒精前，先用2%的鹽酸普魯卡因對囊壁局麻是很有必要的。（4）在注入無水酒精之前，若将囊内液體全部抽盡，勢必會造成針尖的顯示困難，而囊内殘留液對無水酒精的稀釋會影響治療效果，所以，在用無水酒精硬化時，提倡反複多次用無水酒精沖洗囊腔，一方面可以提高囊内的酒精濃度，另一方面，可以将囊内的凝固蛋白抽出，使酒精與囊壁充分接觸，達到最佳治療效果。同時，在治療較大囊腫時，由于一次注入的無水酒精量有限，難以将囊 壁全部硬化，需多次穿刺治療方能有效，間隔時間以1周爲宜。（5）受儀器和技術的限制，許多微小病變難以顯示和穿刺治療，等待其長大治療又不現實。在穿刺硬化後，應該堅持服用丹那唑3個月。達到預防性治療的目的。丹那唑是人工合成的17a-乙炔睾丸酮的衍生物，具有微弱的雄激素作用，通過抑制下丘腦-垂體的功能使卵巢合成激素時的酶被抑制，體内雌激素水平下降，子宮内膜及異位的内膜均停止活動并逐漸萎縮。

　　參考文獻

　　1 陳如鈞，江魚.不孕不育治療學，上海:上海科學技術出版社，1998，90-96.

　　2 李誦弦，于傳鑫.實用婦科内分泌學，上海:上海醫科大學出版社，1999，186-193.

　　3 程榮昆，李賢蘭，林路豔，等.超聲引導經皮穿刺硬化治療卵巢囊腫.中國超聲醫學雜志，2001，17（8）:632-634.

　　4 賀青蓉，唐桂波.經陰道超聲引導穿刺和硬化治療子宮内膜異位囊腫50例分析.中華超聲影像學雜志，2001，10（2）:101-103.

　　（收稿日期:2003-05-11）