慢性輸卵管卵巢炎

　　疾病概述

　　輸卵管卵巢炎的急性期，若治療延誤或不徹底，遷延日久則形成慢性。有一小部分病例其病原菌毒力較弱，或機本抵抗力較強，可無明顯症狀，因而未引起注意，或被誤診以緻拖延失治。但在當今已有衆多強有力抗生素足以有效治療急性輸卵管卵巢炎的情況下，急性轉爲慢性病竈的可能性已大爲減少，唯結核菌感染一般均爲慢性病變過程。

　　病因病理

　　病理改變：

　　慢性輸卵管卵巢炎的病變類型大緻可發爲4種：輸卵管積水、輸卵管積膿、附件炎塊及間質性輸卵管炎。

　　（一）輸卵管積水及輸卵管卵巢囊腫（Hydrosalpinx and tuboovarian cyst）：輸卵管積水系輸卵管内膜炎引起傘端閉鎖，管腔中滲出液積聚而成。有的則爲輸卵管積膿，部分日久膿液吸收液化，呈漿液狀，演變成輸卵管積水。如原爲輸卵管卵巢膿腫則形成輸卵管卵巢囊腫（積水）。此外，有時因卵巢周圍炎使卵泡破裂受阻而形成卵泡囊腫，或卵泡破裂時細菌乘隙而入，形成炎性積液，以後又與輸卵管積水貫通而成輸卵管卵巢囊腫。輸卵管積水常不甚大，均在15cm直徑以下，與輸卵管積膿一樣，呈曲頸瓶狀。輸卵管卵巢積水直徑可達10～20cm左右。兩者都見于炎症多年不複發的病例。外表光滑，管壁因膨脹而菲薄透亮。輸卵管積水一般有纖細膜樣索條與盆腔腹膜粘連，但個别遊離。由于遠端膨大較重，偶以近端（峽部）爲軸，發生輸卵管積水扭轉，以右側多見。輸卵管積水常爲雙側性。其子宮端有時僅疏松閉塞，因而作子宮輸卵管碘油造影時，X線透視或攝片可顯示典型的輸卵管積水影象；少數病例訴稱偶有突發性多量或間斷性少量水液自陰道排出，可能爲輸卵管積水腔内壓力增大，積液沖出疏松閉塞的輸卵管口所緻。大量陰道排液後盆腔檢查，可發現原有之包塊消失。

　　（二）輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫（pyosalpinx and tubo-ovarian abscess）：輸卵管積膿日久不消，可反複急性發作。尤其與盆腔内的腸管緊密相連，大腸杆菌滲入而繼發混合感染。機體抵抗力減弱時，遺留的輸卵管積膿亦可受到外界的激惹。如患者過于勞累、、婦科檢查等而急性發作。月經前後由于局部充血亦可複發。由于反複發作，輸卵管壁高度纖維化而增厚，并與其鄰近器官（子宮、闊韌帶後葉、乙狀結腸、小腸、直腸、盆底或骨盆側壁）粘連。如經治療後穩定，膿液除液化形成輸卵管積水外，亦可日益粘稠，并漸漸被肉芽組織所代替，偶可發現鈣化或膽固醇結石。

　　（三）附件炎塊（adenexitis）：慢性輸卵管卵巢炎症，可呈炎性纖維化增生而形成較堅實的炎塊。一般較小，如與腸管、大網膜、子宮、盆腔腹膜、膀胱等共同粘連，可形成一大包塊。包塊亦可在盆腔炎症的手術後形成。此時以保留的器官，如卵巢或部分輸卵管、盆腔結締組織或子呂殘端爲中心，腸管、大網膜等與之粘連。如已成慢性炎塊，欲使其炎症徹底消散或包塊完全消失，則較爲困難。

　　（四）慢性間質性輸卵管炎（chronic interstitial salpingitis）：爲急性間質性輸卵管炎遺留的慢性炎症病變，多與慢性卵巢炎并存。可見雙側輸卵管增粗、纖維化，在其肌層中、腹膜下可有小膿竈殘留。臨床表現爲附件增厚或條索狀增粗。鏡檢輸卵管各層均有淋巴細胞、漿細胞廣泛浸潤。此外尚可形成一種峽部結節性輸卵管炎，是輸卵管慢性炎症病變的殘留。病變主要局限于輸卵管峽部。這類病例在峽部出現明顯的結節，結節有時可能很大，類似宮角的小纖維樣腫瘤。鏡檢肌層異常增厚，管腔内膜皺襞可分别卷入肌層，形似子宮内膜異位症，可由其缺乏子宮内膜間質而區别，個别肌層有淋巴細胞、漿細胞浸潤。

 
　　臨床表現

　　（一）腹痛：下腹有不同程度疼痛，多爲隐性不适感，腰背部及骶部酸痛、發脹、下墜感，常因勞累而加劇。由于盆腔粘連，可能有膀胱、直腸充盈痛或排空時痛，或其他膀胱直腸刺激症狀，如尿頻、裏急後重等。

　　（二）月經不調：以月經過頻、月經量過多爲最常見，可能是盆腔充血及卵巢功能障礙的結果。由于慢性炎症導緻子宮纖維化、子宮複舊不全或粘連所緻的子宮位置異常等，均可引起月經過多。

　　（三）不孕症：輸卵管本身受到病損的侵害，形成阻塞而緻不孕，以繼發不孕較爲多見。

　　（四）痛經：因盆腔充血而緻成瘀血性痛經，多半在月經前1周開始即有腹痛，越臨近經期越重，直到月經來潮。

　　（五）其他：如白帶增多，疼痛，胃腸道障礙，乏力，勞動受影響或不耐久勞、精神神經症狀及精神抑郁等。

　　 （六）體征：

　　1、腹部檢查：除兩側下腹部可有輕度觸痛外，很少有其他陽性發現。

　　2、婦科檢查：子宮頸多有糜爛、外翻，有粘液膿性白帶。子宮常後傾或後屈，活動度較正常爲差，一般移動宮頸或宮體有疼痛感，輕症僅在雙側附件處觸得增厚條索狀輸卵管；重者則可在盆腔兩側或子宮後側方扪到大小不等、不規則和固定的包塊，多有壓痛。壁厚實而粘連，嚴重的囊性腫塊多爲膿腫；壁薄、張力大而稍能活動者，多爲輸卵管積水。
 　　
　　在急性盆腔生殖器官炎症後出現上述症狀，即可考慮爲慢性附件炎。即使無急性病史，有上述一系列症狀亦可高度懷疑。如檢查時僅發現宮旁組織稍增厚而無包塊，則可進行輸卵管通液檢查，如證明輸卵管不通，慢性輸卵管通液檢查，如證明輸卵管不通，慢性輸卵管炎的診斷即基本上可以确立。

　　鑒别診斷

　　（一）與陳舊性宮外孕鑒别：兩者病史不同。陳舊性宮外孕常有月經短期延遲，突然下腹部疼痛，伴有惡心、頭暈甚至暈厥等内出血症狀，可自行減輕，甚至恢複正常生活。以後又有反複多次突發性腹痛。發作後時有隐痛及下墜感，自覺下腹部有包塊，陰道有持續少量流血等，都與慢性附件炎有别。且有外貌貧血，雙合診，包塊多偏于一側，質實而有彈性，形狀極不規則，壓痛較炎症輕，可通過後穹窿穿刺吸出陳舊性血液或小血塊而得到确診。

　　（二）與子宮内膜異位症鑒别：有時很難鑒别，因共有痛經、月經多、痛、排便痛、不孕及盆腔包塊、粘連等體征而易混淆。仔細詢問病史，子宮内膜異位症之痛經爲漸進性，愈來愈劇烈，經前開始，經期劇烈并持續至經後數日。多爲原發不孕，無白帶增多及炎症病史。雙合診附件增厚，與後傾子宮的後壁粘連。如子宮骶韌帶出現觸痛性結節則易診斷，量常缺乏這一體征。可通過子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查，以得出正确診斷。

　　診斷治療

　　如病人無嚴重不适，應予非手術治療。即使症狀較明顯，亦應先進行中西醫結合綜合治療，如治療适當仍可獲得痊愈，有再次妊娠可能。

　　（一）非手術治療：

　　适當休息，減少房事，徹底治療宮頸炎、外陰、陰道、尿道腺體炎症，特别是宮頸糜爛，可使附件重複感染而有急性發作的可能。此外可選用下列方法：

　　1.抗生素治療宜局部應用，可采用側穹窿封閉或宮腔注射。

　　2.理療：可促進血液循環，以利炎症消散，常用的有超短波、透熱電療、紅外線照射等。

　　3.中藥。

　　（二）手術治療

　　1.輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫常易急性發作，因此宜采用手術切除病竈。一般在用藥控制炎症數日後，不論體溫是否降至正常，即可進行手術。因病竈摘除後，剩餘的炎症病變很易控制，病人恢複較快。

　　2.慢性炎塊及其他輸卵管慢性炎症病變，經非手術治療效果不明顯，臨床症狀較重，嚴重影響病人生活及工作，而病人年齡超過40歲者可給予手術治療。手術前後應用抗生素。一般根據具體情況，術前3天、術後5～7天給藥。手術宜徹底，以全子宮切除及雙側附件切除預後比較好，保留部分卵巢或子宮均可形成炎症的複發。因此，對年青患者應盡量考慮非手術治療，一經決定手術，就宜徹底，否則預後不良。對年輕并迫切希望生育而輸卵管不通但尚未形成包塊者，應考慮進行輸卵管複通手術。