妊娠合并心髒病

    女性在妊娠期間，體内會發生一系列變化，從而增加心血管系統的負擔。在正常情況下，心髒可通過代償來承受增加的負擔，但對患有心髒疾病的孕婦，因心功能有所減退，往往不能承受額外增加的負擔，不但能造成心髒功能的進一步減退，甚至還會引起心力衰竭，威脅母嬰生命。

    妊娠合并心髒病，以風濕性心髒病最爲常見，占80%左右，尤以二尖瓣狹窄最爲多見，但近年來發病率逐漸下降，合并先心病的發病率增高。

     一、妊娠與分娩對心髒的影響
    一般來說，妊娠32-34周時、分娩期及産後3天内心髒負荷最重，易發生心力衰竭。
    （一）妊娠期
    1、妊娠6-8周血容量開始增加，至妊娠32-34周達高峰，約增加30-45%，維持此水平直至分娩。

    2、心率增快，每次心排血量比未孕時增加20-40%。

    3、由于子宮增大，膈肌上升使心髒向下向左移位，導緻大血管扭曲，機械性地增加了心髒負擔。

     （二）分娩期
    1、第一産程時，每次宮縮約有300-500毫升血液自宮壁進入中心循環，使心排出量增加約20%，導緻左心室負荷進一步加重。

    2、第二産程時，除宮縮外，腹肌與骨骼肌亦收縮，周圍循環阻力進一步增加，加上分娩時用力屏氣，肺循環壓力顯著增高，同時腹壓加大，使内髒血液湧向心髒，加重心髒負擔。

    3、第三産程時，胎兒娩出後子宮縮小，血窦關閉，胎盤循環停止，存在于子宮血窦内的大量血液突然進入血循環中，使回心血急劇湧向心髒，易引起心力衰竭；另一方面，由于腹内壓驟減，大量血液都淤滞于内髒血管，回心血嚴重減少，可造成周圍循環衰竭。

     （三）産褥期變化
    産後24-48小時内，由于子宮的縮複，大量血液進入體循環，加之産婦體内組織中潴留的大量液體回到體循環，使血容量再度增加，産後4-6周恢複至孕前水平。

    二、心髒病對孕婦及胎兒的影響
    一般來說，心髒病是呈進行性發展的，年齡愈大，心髒病史越長，發生心力衰竭機會愈多，心髒代償功能随年齡增長而減退，對于35歲以上妊娠合并心髒病的女性，近期預後較差。因而對于患有心髒病的女性，若希望生育，應及早受孕。

    胎兒預後和心髒病孕婦的心功能有關，一般而言，患心髒病的女性處于長期慢性缺氧狀态，因而可影響胎兒發育，從而引起早産、死胎等。

    三、心髒代償功能的分級
    Ⅰ級：一般體力活動時無心髒功能不全表現；
    Ⅱ級：一般體力活動略受限制，休息時正常，在日常體力活動後有疲乏無力、心慌氣短等表現；
    Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，操作少于日常體力活動時即出現明顯症狀。以往有過心衰史，均屬此級；
    Ⅳ級：休息時仍有心髒功能不全表現；

    四、女性患心髒病可否妊娠的依據
    應從多方面因素來分析能否承受妊娠，包括心髒病種類、病變程度、病程長短，心髒代償功能、心力衰竭史，能否手術糾正及當地醫療條件和病人心理狀态等。

    1、可以妊娠：心髒功能屬Ⅰ-Ⅱ級，心髒病變較輕，心髒病史短，過去無心力衰竭史，先天性心髒病無紫绀型，妊娠後在嚴密監護下，估計能承受妊娠和分娩的負擔。

    2、不宜妊娠：心髒病變較重，心功能Ⅲ級或以上患者，心髒病史長，如風濕性心髒病有肺動脈高壓、慢性心房顫動、活動性風濕熱并發細菌性心内膜炎。先天性心髒病有明顯紫绀或伴肺動脈高壓者，因易在孕産期發生心力衰竭，皆不宜妊娠。如已妊娠，則應在妊娠早期人工終止，以防在孕産期發生心力衰竭而危及生命。

    五、處理
    心髒病孕産婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴重感染，因此預防心力衰竭、防止感染是防治的重點。此外，還要加強孕期保健和産前檢查等，以防病情加重。

     1、非妊娠期：對有器質性心髒病的育齡婦女，應做好宣傳工作，使其了解妊娠和分娩對心髒病的影響。醫生應根據患者心髒病的種類、病程、心髒代償功能及能否手術治療糾正等，決定是否可以妊娠。

     2、妊娠期：對不宜妊娠的患者，應在妊娠12周前行人工流産。若已有心力衰竭，應在心力衰竭控制後再終止妊娠。若妊娠已5-6個月，心髒負擔與足月相似，終止妊娠要結合具體情況，慎重考慮。對允許妊娠者，要加強産前檢查。

     3、分娩期：近年來認爲，分娩時行剖宮産患者的血液動力學改變比陰道分娩小，因此多考慮行剖宮産，同時心髒監護。
    （1）、第一産程：做好産婦的思想工作，穩定其情緒。患者可取半坐卧位，每半小時測血壓、脈搏、呼吸一次。适當應用鎮靜劑和鎮痛劑。對出現心力衰竭者，應積極處理。産程開始後即應給予抗生素預防感染，直至産後1周左右、無感染征象時停藥。

    （2）、第二産程：宮口開全後，用胎頭吸引器或産鉗助産，盡快結束分娩，以免産婦過度用力。

    （3）、第三産程：注意防治産後出血。胎兒娩出後，腹部立即放置沙袋（或用手按壓），以防腹壓驟減而發生心力衰竭。用時注射鎮靜劑，使安靜休息。爲防治産後出血，必要時可肌注催産素10-20單位。

     4、産褥期：産後勿立即移動産婦，嚴密觀察，2小時後情況穩定，可送回病房。産後1周，尤其是3日内，容易發生心力衰竭，注意加強觀察，做好一切搶救準備。

    産後應卧床休息兩周，有心衰者應酌情延長。一般以不哺乳爲宜，無心衰者，可酌情哺乳。産後易并發感染及亞急性細菌性心内膜炎，需要使用抗生素預防感染。病情較輕者，應注意避孕；對不宜再生育者，應勸行絕育手術。