宮外孕病理認知

　　1．輸卵管妊娠的變化與結局 輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏粘膜下組織，其肌層遠不如子宮肌壁厚與堅韌，妊娠時又不能形成完好的蛻膜，不能适應胚胎的生長發育，因此，當輸卵管妊娠發展到一定時期，将發生以下結局：

　　(1)輸卵管妊娠流産:多見于輸卵管壺腹部妊娠，發病多在妊娠8-12周。受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞内，由于輸卵管妊娠時管壁蛻膜形成不完整，發育中的囊胚常向管腔突出，終于突破包膜而出血，囊胚可與管壁分離，若整個囊胚剝離落入管腔并經輸卵管逆蠕動經傘端排出到腹腔，形成輸卵管完全流産，出血一般不多。若囊胚剝離不完整，妊娠産物部分排出到腹腔，部分尚附着于輸卵管壁，形成輸卵管不全流産，滋養細胞繼續侵蝕輸卵管壁，導緻反複出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫。由于輸卵管肌壁薄，收縮力差，不易止血，血液不斷流出，積聚在直腸子宮陷窩形成盆腔血腫，量多時甚至流入腹腔。

　　(2)輸卵管妊娠破裂:多見于輸卵管峽部妊娠，發病多在妊娠6周左右。受精卵着床于輸卵管粘膜皺襞間，當囊胚生長發育時絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最後穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂。輸卵管肌層血管豐富，輸卵管妊娠破裂所緻的出血遠較輸卵管妊娠流産劇烈，短期内即可發生大量腹腔内出血使患者陷于休克，亦可反複出血，在盆腔内與腹腔内形成血腫。輸卵管間質部妊娠雖少見，但後果嚴重，其結局幾乎全爲輸卵管妊娠破裂。

　　輸卵管間質部爲通入子宮角的肌壁内部分，管腔周圍肌層較厚，因此可以維持妊娠到4個月左右才發生破裂。由于此處血運豐富，其破裂尤如子宮破裂，症狀極爲嚴重，往往在短時期内發生大量的腹腔内出血。輸卵管妊娠流産或破裂，有時内出血停止，病情穩定，時間久，胚胎死亡或吸收。但長期反複的内出血所形成的盆腔血腫若不消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱爲陳舊性宮外孕。

　　(3)繼發性腹腔妊娠:不論輸卵管妊娠流産或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔内或闊韌帶内，多數死亡，不會再生長發育，但偶爾也有存活者，若存活胚胎的絨毛組織仍附着于原位或排至腹腔後重新種植而獲得營養，可繼續生長發育形成繼發性腹腔妊娠。若破裂口在闊韌帶内，可發展爲闊韌帶妊娠。

　　2.子宮的變化 輸卵管妊娠和正常妊娠一樣，滋養細胞産生的HCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加。因此，月經停止來潮，子宮增大變軟，子宮内膜出現蛻膜反應。若胚胎死亡，滋養細胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發生陰道流血。有時蛻膜可完整剝離，随陰道流血排出三角形蛻膜管型;有時則呈碎片排出。排出的組織見不到絨毛，組織學檢查無滋養細胞。子宮内膜的形态學改變呈多樣性，除内膜呈蛻膜改變外，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改變，有時可見Arias－Stella (A-S)反應，鏡檢見内膜腺體上皮細胞增生，内膜腺體細胞增大，細胞邊界不清，腺細胞排列成團，突人腺腔，細胞極性消失，細胞核肥大、深染，胞漿有空泡。這種子宮内膜過度增生和分泌的反應可能爲甾體激素過度刺激所引起，雖對診斷有一定價值，但并非輸卵管妊娠時所特有。此外，胚胎死亡後，部分深入肌層的絨毛仍存活，黃體退化遲緩，内膜仍可呈分泌反應。