小兒原發性腎病綜合征應該如何治療？

　　采用以腎上腺皮質激素爲主的中西醫綜合治療。治療包括控制水腫、維持水電解質平衡、供給适量的營養、預防和控制伴随感染、正确使用腎上腺皮質激素。反複發作或對激素耐藥者配合應用免疫抑制藥。中藥目前以健脾補腎、配合控制西藥副作用爲主要治則。
　　1、一般治療
　　(1)休息和生活制度：除高度水腫、并發感染者外，一般不需絕對卧床。病情緩解後活動量逐漸增加。緩解3～6月後可逐漸參加學習，但宜避免過勞。
　　(2)飲食：低鹽食。水腫嚴重和血壓高得忌鹽。高度水腫和/或少尿患兒應适當限制水量，但大量利尿或腹瀉、嘔吐失鹽時，須适當補充鹽和水分。
　　2、對症治療 一般應用激素後7～14天内多數患兒開始利尿消腫，故可不用利尿劑；但高度水腫、合并皮膚感染、高血壓、激素不敏感者常需用利尿劑。
　　3、腎上腺皮質激素（下稱激素）治療 慶用激素盡管有某些副作用、且尚未解決複發問題，但臨床實踐證明激素仍是目前能誘導蛋白悄消失的有效藥物，并作爲腎病治療的首選藥。其作用機制尚未闡明，可能與：①免疫抑制作用；②改善腎小球 濾過膜的通盤性，減少尿蛋白濾出；③利尿作用（通過對腎小球濾過率及腎小管的影響）有關。
　　用藥原則爲；①藥物的選擇以生物半衰期12～36小時的中效制劑爲宜，如沷尼松，除能較快誘導緩解外，也适用于竡時的隔日療法。②開始治療時應足量，分次服用，心快誘導尿蛋白陰轉；③尿蛋白陰轉後的維持治療階段以隔日晨頓服爲宜。因腎上腺分泌皮質醇呈晨高夜低的晝夜波動規律，隔日晨頓服法視丘-垂體-腎上腺軸（HIP）的抑制作用是最小；④維持治療不宜過短，應待病情穩定再停藥，以減少複發，且尿蛋白出現反複時也易使之緩解。
　　(1)初治方案：有兩類：①中長程療法：國内較多采用。沷尼松每日2mg/dk（總量不超過60mg），分3次口服。若4周内尿蛋白轉陰，則轉陰後至少鞏固2周開始減量，改爲隔陰，則轉陰後至少鞏固2周開始減量，改爲隔陰日2mg/kg晨頓服，繼用4周，以後每2～4周減2.5～5mg，直至停藥，療程6個月（中程療法）。若治療4周内尿蛋白未陰轉，可繼服至轉陰後2周，一般用藥8周，最長不超過12周，然後改隔日2mg/kg，繼用4周，減量方法同上，療程9～12個月（長程療法）。②短程治療：歐美等國多采用此法，開始時每日60mg/m2（總量不超過60～80mg），分次服用，療程4周，然後隔日40mg/m2，再服4周停用。近年也有應用12周或再略長的傾向。
　　(2)複發病例：處長隔日服藥的時間，即給予中長程治療。複發2次以上可考慮加用免疫抑制劑。
　　(3)對激素依賴病例：須參考用藥及反複的病史，摸索能維持緩解的隔日劑量，長期維持，至少半年，以後再試減量。一般認爲沷尼松隔日1.4mg/kg，無激素黴副作用。也呆加用免疫抑制劑。
　　(4)對激素耐藥者：處長隔日用藥時間和/或加用免疫抑制劑，可使部分病例達到緩解或部分緩解，并可能延緩腎功能減退的過程。此類多屬非微小病變型，故比較好行腎穿檢查，以明确其病理類型，決定治療方案。出現激素耐藥時還應注意有無其他因素影響。例如是否存在并發感染、腎小管間質改變、腎靜脈血栓形成；或同時并用了影響激素療效的藥物如苯妥英鈉或利福平等。
　　(5)甲基強的松龍靜脈沖擊治療：大劑量靜脈給藥具有更強有力的免疫抑制和抗炎作用，能較快誘導尿蛋白陰轉。本法雖可用于初治者，但我國多用于難治性腎病，即用于激素耐藥或需較大劑量維持、且激素副作用明顯者。劑量爲15～30mg/kg(總量不多于100mg)，以5～10%葡萄糖100～200ml稀釋後靜滴1～2時。每日或隔日1次，3次爲1療程，必要時1周後重複。沖擊後48時，繼以激素隔日口服。其副作用爲靜滴中偶有面紅震顫、惡心、味覺改變，還可緻一過性高凝狀态及高血壓、心律紊亂、消化道潰瘍出血。
　　(6)激素治療的療效觀察：
　　1）近期療效：患兒對激素是否敏感與其類型有關。據我國臨床分型資料，單純性病例78.9%呈完全效應；而腎炎型者爲34.3%。在病理組織類型方面，據國際小兒腎髒病研究組（ISKDC）報告，471例小兒原發腎病綜合征呈現激素效應者368例（78.1%）。其中出現激素效應的病例，微小病變者93.1%、局竈節段硬化29.7%、系膜增生者55.6%、膜增殖腎炎者僅6.9%。北京醫科大學一院兒科治療123例，8周時激素效應者96例（78%），與ISKDC的結果一緻。
　　2）遠期療效：對激素治療敏感卻易複發是一常見現象。國外報道僅23%的病例于初治緩解後不再複發。初治時的療程在一事實上程度上似與複發有關。國外報道經4周、8周、12周療程治療後，于12個月内的複發率分别爲81%、61%和36%。北京醫科大學一院兒科對經中長程治療的80例呈激素效應者進行2年随訪在6個月時未複發者32例（40%）、非勤複發者38例（47.5%）、勤複發者19例（23.7%）。複發病例中80%發生于2年内，有些患兒在緩解多年後仍可複發。初治半年内如多次複發或反複可預測其爲勤複發病例。勤複發病例病情長期處于活動狀态，甚至少數出現不同程度的腎功能不全；又由于長期連續使用激素，常出現激素副作用。勤複發病例中20%病程可長達10～15年以上，但其活動性呈随病程而逐漸減弱的趨勢。一般對激感者，雖經多次複發其敏感性仍不變，少數可由對激感轉爲對激素耐藥。
　　複發病例可延長間歇治療的療程至1～數年，複發1～2次以上者可加用免疫抑劑。
　　如前述耐藥者多爲非微小病變，近年用長療程隔日頓服法治療膜增殖腎炎、膜性腎病、局竈節段性硬化和耐藥的微小病變患兒，給予沷尼松1.5～2.0mg/kg隔日晨頓服，療程1/2～3年，漸減至0.5～1.0mg/kg隔日晨頓服，持續3～5年，病情也可有不同程度好轉，達到緩解或部分緩解且保持腎功能良好。
　　(7)激素治療的副作用和并發症：有兩類。
　　1)是由長期超生理劑量報用激素對機體的影響：如脂肪代謝紊亂，表現爲肥胖、體脂分布異常、庫興貌；因蛋白質分解代謝加強出現氮負平衡、肌肉萎縮無力、傷口愈合不良；糖代謝紊亂可引起高血糖和糖尿；因水電解質紊亂，發生水鈉潴留、高血壓；鈣磷代謝紊亂發生高尿鈣、及骨質稀疏。胃腸道可發生消化性潰瘍，甚至穿孔。神經精神方面有欣快感、興奮、失眠、嚴重時發生精神病、癫痫發作。由于抑制抗體形成易發生感染或隐性感染竈（如結核病）的活動和播散。長期用藥還可發生白内障、股骨頭無菌壞死。小兒于生長期中其生長尤其是身高可受影響。
　　2)另一類是激素引起的急性腎上腺皮質功能不全和戒斷綜合征：大量外源性皮質激素反饋抑制視丘-垂體-腎上腺系統，使腎上腺皮質分泌減少、功能減退、甚至腺體萎縮。如突然停藥或遇感染、手術等應激狀态，腎上腺皮質分泌乃相對或絕對不足，即可出現急性腎上腺皮質功能不全症狀，表現爲惡心、哎呀、腹痛、休克前期乃至休克。
　　4、免疫抑制劑治療 适應證爲：難治性腎病和/或激素副作用嚴重者，可加用或換用免疫抑制劑。
　　(1)環磷酰胺：可減少複發延長緩解期；激素部分敏感者加用後可誘導至完全緩解；激素耐藥者應用後有時能改善患兒對激素的效應。劑量爲2～2.5mg/(kg·d)，療程8～12周，總劑量200～250mg/kg，1年禁忌反複應用。副作用：近期可有胃腸道反應、肝功能損害、脫發、骨髓抑制、出血性膀胱炎和對細菌病毒的易感性增高。遠期對性腺的影響近年受到重視，青春期或青春前期**應用此藥後可影響睾丸生精功能，引起不育症。性腺損傷和用藥劑量相關，故應用時應掌握适應證及劑量。
　　(2)苯丁酸氮芥：能減少激感者的複發。常用量每日 0.2mg/kg，療程6～8周，總劑量不超過10mg/kg。副作用與環磷酰胺相似，對性腺也有一定的損傷，還有報告發生白血病及實體瘤者。
　　(3)鹽酸氮芥：隔日快速靜點或緩慢靜脈推注：10～20次爲一療程。小劑量開始，第1次用1～2mg，後可漸增，直至0.1mg/kg。副作用爲胃腸道症狀，可于用藥前先給鎮靜劑以預防，此外局部可緻靜脈炎，因此應選用較粗大靜脈給藥。
　　(4)環孢毒素A：本藥能特異抑制輔助T細胞和細胞毒T細胞的活化和增殖，不影響B細胞和粒細胞。劑量每日6～8mg/kg，常需監測血濃度以調整劑量。療程8周。其對于腎病綜合征的療效可概括爲激素效應者，本劑也多有效，對此類患者當激素毒副作用大時，可換用本藥，但停藥仍有可能複發，再用仍有效；對激素耐藥者，如盡早應用，部分病例可緩解。其毒副作用中以腎毒性作用最明顯。急性腎毒性作用表現爲腎前性氮質血症，一般爲可逆性改變，與劑量相關。慢性腎毒性作用時則有腎組織結構的改變，表現爲間質和小管病變。臨床上有高血壓、高尿酸血症、鈉潴留、高血鉀、肌酐清除率下降。降腎毒性外還可緻多毛、牙龈增生及低血鎂等。
　　(5)雷公藤多甙：爲衛茅科植物雷公藤根部提取物，有免疫抑制作用。劑量每日1mg/kg，最大每日30mg分3次服。療程3個月。副作用爲白細胞減少、胃腸道反應、皮膚色素沉着，也可能影響性腺功能（女性表現爲月經紊亂、閉經，男性精子活力或數量減低）。
　　5、其他治療
　　(1)抗凝劑的應用：腎病綜合征時常呈高凝狀态，故近年有人主張應加用抗凝或抗血小闆聚集劑，如肝素、潘生丁、活血化瘀中藥丹參等。
　　(2)左旋咪唑：是免疫調節劑。一般用于激素的輔助治療，特别是常伴感染的勤複發或激素依賴病例。劑量爲2.5mg/kg，隔日用藥。用後可減少并發的呼吸道感染，并使激素依賴者的激素用量減少。
　　(3)巯甲丙脯酸：爲血管緊張素Ⅱ轉換酶抑制劑，近年有人認爲可改善腎小球血液動力學狀态而使尿蛋白排出減少，可用于激素輔助治療，尤伴高血壓者。
　　6、中醫藥治療 除通過辯證治療水腫外，并可治療激素、免疫抑制劑引起的副作用。水腫、尿少可用車前草、金錢草、萹蓄、玉米須。有血瘀症狀者加用丹參、川芎、當歸、益母草、澤蘭葉。對脾氣不足腎虛不固者給予健脾固腎如黃芪、黨參、茯苓、白術、山藥、補骨脂、仙靈脾、莬絲子、枸杞子。激素誘導過程中如有舌質紅、脈脈弦、面紅興奮給予滋陰降炎藥，基本方爲知母、無參、生地、丹皮、澤瀉、生甘草、黃柏、龍膽草。激素減量過程中如現出氣虛、腎虛則加益氣補腎藥，基本方爲黃芪、炙甘草、莬絲子、五味子，陽虛加補骨脂、仙靈脾，陰虛加女貞子、旱蓮草，另服六味地黃丸。用免疫抑制劑過程中血白細胞計數下降，可給益氣補血藥，如黃精、當歸、雞血藤、益母草、仙鶴草等。