對耐多藥結核應作系統化研究

　　耐藥性快速檢測提上日程

　　“在檢測技術方面，從發現結核杆菌，到對細菌的培養，再到對細菌的鑒定和耐藥，應該是一系列研究，總的原則就是既快又準。”解放軍總醫院第二附屬醫院全軍結核病研究所名譽所長王巍教授介紹，目前該院已經申請了國家傳染病重大專項課題。包括兩項主課題，即結核病診斷技術及産品的研究以及結核病介入新材料的系列研究；三項子課題即結核病保護性免疫機制研究、新型結核病治療性DNA疫苗的研發、結核/非結核分枝杆菌及結核菌耐藥性快速直檢系統。

　　該所結核病研究室主任程小星教授介紹，在耐藥結核病的快速培養方面，國外已有較爲成熟的研究成果。例如，國外已在臨床廣泛應用Bactec-960分枝杆菌快速培養儀，該設備可通過優化溫度、濕度等指标将培養時間從8周縮短至2周，之後馬上做藥敏，實現了對耐多藥結核的早期診斷。“國内已在2年前引進該技術，如果培養顯示結核杆菌陽性，2周就可以向臨床出報告；如果是陰性，一般還要等到8周時再核實。” 

　　程小星介紹，目前國外對于耐多藥結核病的診斷主要采用基因芯片的篩查方法。但由于每個國家人群對抗結核藥物種類不同，并不能照搬國外耐藥基因突變位點。因此，該院正與中國科學院等單位共同開展中國耐藥結核患者突變基因位點的研究，以期在未來通過基因檢測快速發現患者是否是耐多藥結核，并且确定其對何種藥物耐藥。據介紹，我國已發現針對利福平、異煙肼、吡嗪酰胺等各類抗結核藥物的耐藥基因突變位點10餘個，作爲試驗的一部分，目前已在臨床上應用。

　　程小星介紹，該院還引進了英國研發的細胞免疫診斷試劑盒，其抗原隻在結核分枝杆菌裏存在。利用這種特異的抗原，就可區分是真正感染結核分枝杆菌的患者還是卡介苗接種的患者。

　　個體化治療模式受到重視

　　“耐多藥結核沒有統一的治療方案，關鍵是治療的個體化。”王巍介紹，所謂個體化就是選擇治療用藥和制訂治療方案，都必須依照患者以往用藥情況和藥敏試驗結果。

　　王巍強調，醫務人員還要注意在二線藥物使用上主要存在的三個問題，一是用藥指征不明确，常見到二線藥物用于初始病人。二是大多數基層單位不具備做細菌培養和藥敏的條件，對耐多藥結核無法選擇針對性強的二線藥物。三是對二線藥物之間缺乏合理的配伍應用。此外，耐多藥結核治療效果不好時，應及時開展血藥濃度監測，及時調整用藥劑量。

　　介入治療應用成爲熱點

　　除個體化治療方法以外，中西醫結合治療、免疫治療、支氣管鏡的介入治療等也使耐藥結核的治療手段更豐富。其中，藥物凝膠灌注治療已經在臨床廣泛應用，取得較好效果。

　　王巍介紹，藥物凝膠灌注治療是将含藥載體和藥物注入空洞内治療空洞型肺結核的一種較新的治療方法。從2000年開始，該院已采用混合帕斯煙肼、鏈黴素、吡嗪酰胺、左旋氧氟沙星等組成了新的抗痨凝膠體。“我們發現有些耐藥病人的肺部病變比較多，都是顯微疤痕，血液循環比較差，口服藥很難通過血液到達患處。因此，如果通過支氣管鏡直接将高濃度藥物打到肺部空洞，造成局部藥物高濃度，長時間釋放藥物，就可以提高治療成功率。另外，由于凝膠不通過口服，因此不會造成短期内血液濃度的急劇升高，對肝腎功能的影響也會很小，安全性高，病人也容易接受。我們采用此種全身和局部配合治療方法，已成功治療上千名病人，近期痰菌陰轉率可達到85%左右。”

　　王巍介紹，目前介入治療發展的趨勢是：正在研制不同性狀的含藥載體，以适應不同病竈治療的需要；介入方式和介入藥物增多；介入适應症放寬；治療靶器官種類和數量增多。由此可見，随着治療耐多藥結核特異物的出現，介入治療将成爲耐藥結核治療的有效方式之一。

　　中西醫結合可彌補治療的不足

　　據介紹，解放軍總醫院第二附屬醫院全軍結核病研究所已于去年申請到國家中西醫結合治療結核病的重點專科。該科主任陳紅兵教授介紹，單純用化療藥物治療結核病存在三大弊端：一是新型化療藥物研發滞後，對現有治療結核病常用藥形成耐藥的患者缺乏有效治療；二是化學藥物的毒副作用使患者出現肝損傷及胃腸道反應，甚至出現嚴重的過敏反應，緻使用藥中斷；三是免疫力低下人群西藥療效差，化療治療不良反應幾率高，緻使抗結核治療不能規則用藥或被迫停止用藥。因此，中西醫結合是彌補單純西醫治療不足的最佳辦法。