骨的原發性淋巴瘤

    骨的原發性淋巴瘤是起源于骨的原發性淋巴瘤。若不治療，其病變可于數年局限于或似乎局限于一處或多處骨；若得到治療，其治愈的可能性很大。骨的原發性淋巴瘤是起源于骨髓中淋巴細胞的圓細胞肉瘤，其組織學特點、臨床特點、病程及預後與尤文氏肉瘤明顯不同，但兩者的界限也并不總是明顯，而骨的原發性淋巴瘤與全身性淋巴瘤的區别就更不明顯了。骨的原發性淋巴瘤沒有一個象全身性淋巴瘤那樣的形态學及免疫學分類方法。

    【治療措施】

    骨的原發性淋巴瘤對放療敏感，放療适用于原發性病竈、轉移竈、多中心性骨病竈，照射劑量爲50～80Gy（5000～8000rad）之間，照射範圍須比影像上的廣泛，常包括整個患骨。 放療必須聯用化療，化療方案爲多種化療藥物的聯合化療，長期性化療，周期性應用。 如骨的原發性淋巴瘤病竈壓迫脊神經根，可于行椎闆切除減壓術，并同時取活檢，然後行放療；也可行針吸活檢，随後即可行放療。如長骨被破壞嚴重，并伴有病理骨折或即将發生病理骨折，可行腫瘤切除術，功能重建可用人工假體或人工關節，也可采取聯用骨水泥的接骨術，術後應行放療和化療。對于肩胛骨、肋骨、骨盆前弓的病變，可采用腫瘤切除術，并聯用放療和化療。 截肢術應嚴格限于少數病例，其适用于病竈範圍巨大，不适于行保留肢體手術和放療者；放療已不能抑制腫瘤發展者；放療後局部廣泛複發者。

    【發病機理】

    1.肉眼所見 腫瘤組織呈灰白色，質地軟，液體多，爲髓樣，難以與惡性淋巴瘤、尤文氏肉瘤及任何富含細胞的肉瘤鑒别。 與尤文氏肉瘤相似，骨的原發性淋巴瘤向皮質骨外侵犯或在骨内蔓延，可在距原發病竈相當遠的骨發現多發腫瘤結節和/或腫瘤的廣泛浸潤。 與尤文氏肉瘤一樣，骨的原發性淋巴瘤的腫瘤組織内常有出血、壞死和液化區，在手術探查中可将液化區誤認爲骨髓炎。 有時區域淋巴結可腫大，質韌有彈性，偶爾融合成片，在切面上，淋巴結的髓質可部分或全部被白色腫脹的髓樣腫瘤組織所代替。 2.鏡下所見 腫瘤組織富含細胞，細胞漿色淡量少，部分有些細胞的胞漿豐富，界限清楚，胞質突起可相互聯合，構成精細的細胞間網。 細胞核通常較尤文氏肉瘤的大，大小不等，多型性明顯，形狀可爲圓形或卵圓形，亦可爲梨形或具有切迹或分葉狀。部分細胞可有較大的核或雙核，但沒巨核細胞。染色質可爲細顆粒狀，亦可爲較大的團塊狀。細胞核常有空洞，可有一個或多個核仁體積可很大。分裂相多見。在這些網狀細胞中間常有淋巴母細胞和淋巴細胞。 腫瘤組織内可見粗細不等的膠原帶，将腫瘤組織分割成不規則的小葉。銀染色經常但不總能顯示一層厚的網狀纖維組織，這些網狀纖維組織包繞小的細胞群，基至包繞單個的細胞。P.A.S染色陰性，未發現細胞内有糖原。免疫組化（未脫鈣标本）可顯示淋巴細胞标志物呈陽性。 在分化較好的骨的原發性淋巴瘤中，細胞體積較小，表現爲淋巴細胞樣，與尤文氏肉瘤相比，其細胞核較小，色較深，胞漿界限更清晰。

    【臨床表現】

    惡性淋巴瘤是指一組全身性的淋巴組織的腫瘤，其中兩種腫瘤常有骨的病變，共爲何傑金氏病和非何傑金氏病。 全身性惡性淋巴瘤可能通過3條途徑産生骨的病竈：①鄰近的淋巴結侵犯骨骼，這可解釋此病變多見于脊柱、骨盆、肋骨和胸骨的原因；②血源性和淋巴源性轉移；③骨髓組織自身發生。 何傑金氏病 首發症狀可爲骨骼的病變，而淋巴結的病變可以不顯著，甚至隐匿，但最終會發展爲顯著的病變，骨骼病變是全身性何傑金氏病的一部分。 非何傑金氏病 可以形成骨骼病變，或早或遲可有全身淋巴結及内髒器官的擴散，但也可無限期地局限于骨骼系統。因此淋巴瘤可以分爲兩型，其中一型累及淋巴結、内髒器官，也常累及骨骼系統，但骨病變是全身性惡性淋巴瘤的一部分；另一型隻累及骨骼系統，骨病變不是全身性淋巴瘤的一部分，是骨的原發性腫瘤。組織學檢查無法區分這兩型淋巴瘤，其臨床表現可能爲兩型淋巴瘤的不同時期或中間狀态，因此，原發性淋巴瘤必須考慮全身性惡性淋巴瘤的可能性。應當注意，隻有在随診數年之後，才能得出骨的原發性和非全身性淋巴瘤的診斷，在表現爲骨的原發性淋巴瘤的病例中，需詳細檢查全身淋巴結、病變外的骨骼、内髒器官、骨髓和周圍血。 骨的原發性淋巴瘤較尤文氏肉瘤的發病率低的多。好發于男性。與尤文氏肉瘤相比，骨的原發性淋巴瘤發生于成年人或老年人，絕大多數病例于25～30歲以後發病，很少于20歲以前發病，15歲以前發病者罕見。 骨的原發性淋巴瘤與尤文氏肉瘤相比，骨的原發性淋巴瘤更好發于軀幹骨和顱面骨，約占全部病例的50%，其餘的50%可見于長骨，一般爲股骨、胫骨和肱骨。 在長骨，發生于幹骺端或骨幹的病變各占一半，因爲淋巴瘤常發生于生長軟骨消失以後，其侵犯骺端的發生率較尤文氏肉瘤的高。 骨的原發性淋巴瘤可侵犯兩個或多個相鄰或遠隔的骨，這種情況并不罕見。 如淋巴瘤位于脊柱硬膜外腔，無論是影像檢查還是椎闆切除術中所見，都很難或不可能證實其起源于骨。 與尤文氏肉瘤相比，骨的原發性淋巴瘤最顯著的特點是患者的一般狀況良好，至少是在較長的一段時間保持這樣，其無發熱、貧血、體重下降、血沉增快及白細胞增多。 主要症狀是疼痛，可在長時間内表現爲間斷性的輕微疼痛，其它可能出現的症狀有局部腫脹和病理骨折，如脊神經根受壓，可能有放射性疼痛和神經功能障礙。與尤文氏肉瘤相比，其區域性淋巴結腫大的發生率更低。 當懷疑或已确診爲骨的原發性淋巴瘤時，應注意檢查全部的骨骼（骨掃描）、淋巴結、肝、脾、骨髓塗片和外周血。

    【輔助檢查】

    X線所見 骨的原發性淋巴瘤的影像表現與尤文氏肉瘤的影像表現無明顯不同，沒有典型的影像表現。與尤文氏肉瘤的不同點是其生長緩慢，通常于成年期發病，骨膜的反應性成骨少。 骨的原發性淋巴瘤的影像表現爲溶骨爲主的病變，通常爲點性溶骨，邊界模糊，骨破壞常表現爲蟲蝕狀。在少見情況下，溶骨可融合成均勻的溶骨影像。 在溶骨的旁邊可有骨密度增高區域，爲反應性成骨，其被腫瘤組織彌漫滲透，不被重吸收。少數病例的影像可主要表現爲密度高的骨硬化。 皮質骨一般是中斷的，但有時亦可保持相對完整。在進展期，腫瘤可擴散至軟組織中，形成的腫塊透X線，邊界模糊，可有一些反應性骨化條紋。外骨膜無或很少有反應性成骨，如患者爲青少年，并且腫瘤位于骨幹，外骨膜的成骨可能活躍些，但很少能産生蔥皮樣的影像。病理骨折常見。 骨的原發性淋巴瘤于解剖上的病變範圍通常要比影像上所見到的病變範圍要大的多，與尤文氏肉瘤相似，在這種意義上，骨掃描和MRI更精确。由于骨的原發性淋巴瘤的病程進展緩慢且缺乏症狀，一些病例的病變在診斷時就已存在較長時間，其影像上的病變範圍也可很大。有時，腫瘤于影像上可侵犯整個骨的一半、甚至整個骨幹。 淋巴管造影可檢查區域淋巴結是否受累，骨掃描可除外其它骨的病變，也可作肝和脾的同位素掃描。

    【鑒别診斷】

    某些骨的原發性淋巴瘤的臨床和影像表現可類似于某些非腫瘤性疾病，如骨髓炎、嗜酸性肉芽腫，但在多數情況下，其影像表現是腫瘤性的改變，但具體到個例，可能與纖維肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、尤文氏肉瘤或骨肉瘤相混淆。 術中可見少數病例的腫瘤組織内有明顯液化并被包裹，可能會誤診爲骨髓炎。 确診依靠病理診斷，但有時病理也難以确定診斷。如果具有上述組織學特點的腫瘤組織取自淋巴結，可肯定診斷，最多可與何傑金氏肉瘤相混淆，但當受檢組織來源于骨骼時，則很難與尤文氏肉瘤鑒别。 最後，在個别情況下，骨的原發性淋巴瘤需與未分化上皮性癌的骨轉移、組織細胞增殖症X的骨病竈之相鑒别，其原因是骨的原發性淋巴瘤病變的邊緣炎症反應明顯。

    【預後】

    骨的原發性淋巴瘤的病程多變，緩慢且隐襲，即使于治療後10年也難以判斷其預後。5年生存率于骨的原發性淋巴瘤中無太大意義，即使在化療應用以前，其5年生存率也可達到40%～50%，但其10年生存率隻有30%左右，聯用化療後，其10年生存率已提高到了60%～80%，其預後較尤文氏肉瘤的好。 提示預示不良的因素是骨内病變的範圍大、位于軀幹骨或骨盆者。有時，骨的原發性淋巴瘤可在放療區内複發。少數病例可于放療後數年于同一部位出現放射性肉瘤。