非霍奇金淋巴瘤

    位于免疫系統的包括淋巴結,骨髓,脾髒和消化道的淋巴樣細胞惡性單克隆增殖.

　　非霍奇金淋巴瘤(NHL)病理學分類仍在研讨中,并不斷反映出對本異質性疾病的細胞起源和生物學基礎的新見解.病程長短不一,從無明顯症狀和早期可耐受到迅速死亡.在某些類型NHL,50%的患兒和約20%的成年患者出現白血病樣的變化.

    發病率和病因學

　　非霍奇金淋巴瘤較霍奇金病常見.美國每年新診斷約50000病例.各年齡組均可發生,發病率随年齡而增高.盡管像白血病一樣已有可靠的實驗證據提示某些淋巴瘤由病毒引起,但病因仍不明确.例如HTLV-1(逆轉錄人T細胞白血病-淋巴瘤病毒)已分離出來,而且似乎流行于日本南部,加勒比海,南美和美國東南地區.急性T細胞白血病-淋巴瘤,急性發作期臨床表現爲皮膚浸潤,淋巴結腫大,肝脾腫大和白血病.白血病細胞是惡性T淋巴細胞,大多伴迂曲形核.常發生高血鈣症,這是由于體液因素而非骨直接受侵犯所緻.

　　在艾滋病中,NHL特别是免疫母細胞和小無裂(Burkitt淋巴瘤)型的發病率增高.已報告原發犯中樞神經系統和彌散性的病變.約30%患者全身淋巴結腫大常先出現于淋巴瘤,提示B細胞多克隆刺激先于淋巴瘤的發生.某些艾滋病伴淋巴瘤可有C-myc基因重排.對化療可能有效,然而毒性常見和條件性感染連續發生,這将造成生存期短暫.

    病理學

　　工作分型法将NHL分爲具有治療意義的預後組如後述(注意：對預後的評估是以1980年以前的病例生存資料爲依據的,因而不一定能确切反映出接受現代療法的預後).

　　低度惡性淋巴瘤(38%)　彌散性小淋巴細胞；濾泡性小裂細胞；濾泡性混合性小和大細胞.

　　中度惡性淋巴瘤(40%)　濾泡性大細胞；彌散性小裂細胞；彌散性混合性小和大細胞；彌散性大細胞.

　　高度惡性淋巴瘤(20%)　免疫母細胞淋巴瘤；淋巴母細胞淋巴瘤；小無裂細胞淋巴瘤(Burkitt或非Burkitt型).

　　各種各樣的淋巴瘤(2%)　混合淋巴瘤,蕈樣真菌病,純組織細胞型,其他型以及不能分類的淋巴瘤.

　　近年介紹一種新的病理分類,歐美修訂的淋巴瘤分類法(REAL分類),并逐漸被采納.該法通過結合免疫表型,基因型和核型進行診斷分組,對工作分型法無法确定的病變有實際價值.最重要的新淋巴瘤是粘膜相關淋巴樣腫瘤(MALT,參見第23節)；外套細胞淋巴瘤,這是一種預後差,以前被劃分爲彌散性小裂細胞淋巴瘤；以及間變型大細胞淋巴瘤(亦稱Ki-1淋巴瘤).

　　運用固定或新鮮腫瘤組織的免疫分型,表明80%~85%非霍奇金淋巴瘤源于B細胞,15%源于T細胞和＜5%來源于真正組織細胞(單核巨噬細胞)或未定型的裸細胞.免疫學研究已表明淋巴瘤由正常淋巴細胞激活和分化的不同階段而發生,然而除某些T細胞淋巴瘤以外,免疫分型對治療尚無重要意義.

    症狀和體征

　　雖然NHL患者有各種各樣的臨床表現,但大多存在無症狀的外周淋巴結腫大,累及頸部,或在腹股溝,或兩處都被波及.腫大的淋巴結呈橡膠狀,分散,以後則連結在一起.有些病人表現局部病變,但在多數病人是多部位受侵犯.Waldeyer環(主要是扁桃體)是偶爾受侵部位.縱隔和腹膜後淋巴結腫大可造成各種器官的壓迫症狀.結外病變的臨床症狀主要由淋巴結病變所造成(如累及胃的症狀似胃腸道癌症,腸淋巴瘤可引起吸收障礙綜合征).彌散性大細胞淋巴瘤的病人,最初侵犯皮膚和骨的占15%,而小淋巴細胞淋巴瘤的病人占7%,約有33%患者伴廣泛的腹部或胸部病變.由于淋巴管阻塞可分别發生乳糜狀腹水和胸腔積液(參見第80節).體重減輕,發熱,盜汗和乏力則表明病變是彌漫性的.

　　在NHL常見而霍奇金病卻罕見的兩個問題：(1)由于上腔靜脈受壓迫(上腔靜脈或上縱隔綜合征)造成面部和頸部充血和水腫；和(2)由于盆腔淋巴結壓迫泌尿道影響尿流通暢導緻繼發性腎功能衰竭.

　　初診時約33%的病人表現貧血,在大多數晚期病人都會發生貧血.貧血可能是由于胃腸道受侵或血小闆減少引起的出血；脾功能亢進或抗球蛋白(Coombs)試驗陽性的溶血性貧血所造成的溶血；淋巴瘤浸潤骨髓,以及藥物和放射療法造成的骨髓抑制而引起.有20%~40%淋巴細胞淋巴瘤和極少數中度惡性淋巴瘤出現白血病期,而高度惡性淋巴瘤經常發生白血病.有15%的病人由于免疫球蛋白的生成進行性地降低,出現低丙球蛋白血症,因而易發生嚴重的細菌感染.

　　Ki-1間變型大細胞淋巴瘤是一種中度惡性(彌散性大細胞)淋巴瘤,累及兒童和.最近證實在惡性細胞上存在Ki-1(CD30)抗原.CD30亦可存在于R-S細胞上.而CD15隻存在于霍奇金病患者.此種淋巴瘤是異質性的,免疫表型表明75%源自T細胞,15%源自B細胞,10%未定.患者可迅速發生進行性皮損損害,淋巴結腫大和内髒損害.本病可誤診爲霍奇金病或轉移性未分化癌.

　　在兒童中,NHL可能是小無裂細胞(Burkitt淋巴瘤),彌散性大細胞,或淋巴母細胞型.兒童NHL的特點是胃腸道和腦膜侵犯,所需的治療措施與患者也不一樣.淋巴母細胞型NHL是急性淋巴細胞性白血病(T細胞型)的一種變異型,這是因爲二者都易侵犯骨髓,外周血液,皮膚及中樞神經系統,病人常有縱隔淋巴結病及上腔靜脈綜合征.在兒童罕見濾泡型淋巴瘤.

    診斷

　　NHL必須與霍奇金病,急性和慢性白血病,傳染性單核細胞增多症,結核(特别是有肺門淋巴結腫大的原發性結核),以及引起淋巴結腫大的其他疾病包括苯妥英鈉所緻的假性淋巴瘤相鑒别.隻有通過被切除的組織進行組織學檢查才能作出診斷.組織學上通常的診斷标準是正常淋巴結的結構受到破壞,以及包膜和鄰近的脂肪被典型的腫瘤細胞侵犯.表型檢查可确定細胞來源及其亞型,有助于判斷預後,而且對确定治療方案也可能有價值(見下文).通過免疫過氧化酶檢查(常用于未分化惡性腫瘤的鑒别診斷)确定白細胞公共抗原(CD45)存在,而排除轉移性癌.本方法可在固定組織上使用來測定白細胞公共抗原.使用免疫過氧化酶方法也可在固定組織上對大多數表面标志進行檢查,然而基因重排和細胞遺傳學檢查必需新鮮組織.

    分期

    I期

    腫瘤局限于單個淋巴區域或單個淋巴器官如脾髒。

    II期

    腫瘤涉及兩個或以上淋巴區域或淋巴器官，但都在隔膜一側。

    III期

    腫瘤涉及隔膜雙側淋巴區域或淋巴器官。

    IV期

    腫瘤廣泛涉及非淋巴器官。

    每期霍奇金病又根據是否有以下症狀而分爲A，B兩個亞型：

    A亞型：無發燒，夜間盜汗，6個月内不明原因的體重降低10%以上；

    B亞型：有發燒，夜間盜汗，6個月内不明原因的體重降低10%以上。

　　當初次發現局部非霍奇金淋巴瘤(NHL)時,大約有90%濾泡性的和70%彌散性淋巴瘤已經播散了.臨床分期,除了很少的需進行剖腹和脾切除外,可采用與霍奇金病相似的辦法.腹腔和盆腔CT掃描可顯示主動脈旁和腸系膜的部位病變.決定性的NHL分期與霍奇金病相似,然而對臨床和病理資料而言,該分期常較着重于臨床表現.

　　最初,全身症狀往往要比霍奇金病少見,但這并不改變病人的預後.器官浸潤較爲廣泛,骨髓和外周血都可受累.當要改變治療方案(如對低度惡性淋巴瘤單用放療,對中度惡性淋巴瘤考慮鞘内注射療法,判斷國際預後指标時,所有病人都應作骨髓活檢以确定骨髓是否受侵犯).