惡性黑色素瘤的治療措施

　　惡性黑色素的惡性程度高，多數患者發現時就很快轉移。目前主要采用盡早切除病變組織，配合化療、生物、中醫藥及物理、放療等綜合治療。

    二、中醫治療

　　從表面看，本病發生以外因爲主，但磨擦、日光、外傷等外部條件（故應盡量避免），還必須通過"正虛"之内因而起作用。導緻"正虛"之因有氣滞血瘀、痰濕阻滞和熱毒内蘊。從臨床看，熱毒内蘊表現較多，若進一步分析，則氣血痰濕異常爲順，而熱毒内蘊爲果。故在治療上，應首先扶持虛弱之氣，或補氣溫陽，或養血滋陰，務求改變機體的失衡狀态，調動機體的能力，再視臨床見症，或行氣導滞，或化瘀活血，或消痰散結，或敗毒消瘤，方能獲得預期的效果。

　　這比較符合我們對腫瘤病機的根本探讨-"正虛"，亦即氣、血、陰、陽虛，尤以"陽虛"爲重，治療宜"溫陽"爲主的扶正治療方法，再配合臨證他法。所以，筆者非常贊同陳義文先生的辨證施治，而不贊同以"清熱解毒"爲主的系列治療，現摘錄如下。

    （一）辨證論治

　　1.扶正消瘤法

　　按邪之所湊，其氣必虛的内虛學說，凡腫瘤瘡瘍多爲正虛邪盛之疾，不論臨床見症多少，也不管術前術後或放療前後，均宜扶正消瘤法，臨床常用扶正消瘤片、扶正抗癌沖劑、八珍益氣湯、六味地黃丸等加減。臨床常用藥：高麗參、西洋參、人參、黨參、太子參、廣明參、北沙參、黃芪、山藥、白術、大棗、鹿角霜、甘草、熟地、阿膠、制首烏、當歸、枸杞子、桑椹子、黃精、龍眼肉、紫河車、杜仲、川斷、補骨脂、肉苁蓉、菟絲子、仙茅等。

　　2.理氣散瘀法

　　按陰陽互根之理，氣爲血帥，血爲氣用，氣行則血行，氣滞則血瘀，故情志抑郁之人，多有氣滞血瘀之候。故臨床常見胸悶煩，脅肋脹滿，嗳氣吞酸，腫塊脹痛、刺痛、脈弦澀或弦浮，舌尖瘀黯等證。臨床常用越鞠丸、舒肝散、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、大黃庶蟲丸等方加減。臨床常用藥方：乳香、沒藥、丹參、桃仁、紅花、劉寄奴、三七、茜草、木饅頭、水紅藥子、三棱、莪術、蒲黃、歸尾、赤芍、虻蟲、五靈脂、石見穿、水蛭、馬鞭草、庶蟲、麝香、黃藥子、昆布、海藻、木香、沉香、枳殼、枳實、青陳皮、砂仁、丁香、旋覆花、八月紮、半夏、刀豆、香附子、蘇梗、厚樸、沙苑子、槟榔。

　　3.消痰散結法

　　由于氣機阻滞，脾失健運，腎火衰退，故濕痰凝于經髓，結于膚表，症見胸腹滿悶，納谷不香，脈濡苔膩，腫塊增大迅速，發癢陷痛，或破潰，滲流黃汁，病人黑尿。臨床常用消瘤丸、海藻玉壺湯、舒肝潰堅湯、桂枝茯苓丸等方加減。臨床常用藥：牛黃、山慈菇、生半夏、天南星、全瓜蒌、萊菔子、常山、皂角刺、刺猬皮、浙貝母、澤瀉、白術、苦參、木通、車前子、豬苓、茵陳、白鮮皮、防己、抽葫蘆、半邊蓮、生苡仁、佩蘭、藿香、瞿麥、金錢草、石韋。

　　4.敗毒祛邪法

　　由于邪毒侵擾日久，或因素食肥膩等，緻邪毒雍聚經絡肌表郁久化火而成此候，常見發燒惡寒，包塊腫痛，或破流血水，心煩口渴，失眠多夢，消瘦食少，舌紅绛，少苔，脈細數無力等症。臨床常用仙方活命飲、普濟飲、五味消毒飲、四妙勇安湯、青蒿鼈甲散等方加減。臨床常用藥：蒲公英、野菊花、半邊蓮、苦參、山豆根、虎杖、紫花地丁、甘草、穿心蓮、半枝蓮、連翹、白花蛇舌草、七葉一枝花、芙蓉葉、草河車、金銀花、大青葉、鳳尾草、山桅子、土茯苓、石上柏、闆藍根、藤梨根、露蜂房、貓人參、核桃枝、黃芪、皂角刺、穿山甲、、牛黃、黃藥子。

    （二）專方驗方

　　1.消核浸膏片

　　浙貝母、丹參、海藻、昆布各12.5g，牡蛎、白花蛇舌草各25g，夏枯草50g，玄參15g，甘草3g。濃煎，浸膏制片。每服4～6片，每日3次，可長期服用。

　　2.消瘤片（扶正消瘤片）

　　由人參、三七、蚤休、狼毒、薏似仁、甲珠、蜈蚣、黃藥子、仙鶴草、牛黃、黃芪、鹿角膠、硼砂、紫河車等組成。每服6～10片，每日3次，可長期連續服用。

　　3.牛黃1g，半枝蓮30g，大黃10g，白花蛇舌草30g。每日煎服1劑，長期服用。

　　4.海藻玉壺湯

　　由海藻、陂皮、貝母、連翹、昆布、半夏、青皮、獨活、川芎、當歸、甘草組成。每日煎服1劑，或連續服用。對惡性黑色素瘤早期呈小結節狀痰核型有一定效果。

    （三）外敷藥物

　　1.鴉膽子研粉，或砸成油狀薄餅，外敷于病竈上，每1～2日換一次。

　　2.家吉利（即野百合）研粉，或鮮草搗成糊狀，外敷于病竈上，每日換藥2次。

　　3.金花散 升丹1份、熟石膏9份，研細混勻，敷于患處，塗于惡性黑色素瘤之潰爛表面上，每日換藥一次。

　　5.水蛭30g，大黃10g，青黛5g，共研細末，以香油60g、黃蠟15g熬膏，外貼于腫瘤竈上，每日換藥1次。

　　6.五虎丹

　　水銀、白礬、青礬、牙硝、食鹽各180g，煤油丹并将結晶研成極細粉末。或将藥粉直接撒敷于腫瘤上，或以米飯賦形搓成釘劑，敷巾于病竈上，或插入病竈中。待腫塊壞死脫落後，改撒紅升丹，隔日換藥一次，直至收口爲止。

　　7.三品一條粉

　　以和明礬煅制成白色塊狀物，加雄黃、沒藥，共研成細粉，并以紫外線消毒後封瓶備用。腫瘤病竈局部以呋喃西林液洗淨後上藥粉0.3～0.6,用凡士林紗布覆蓋。每日換藥1次，3～5天上藥一次。一般上藥3～5天後，癌組織全部壞死脫落，即改換四環素軟膏塗布，使肉芽組織形成。

　　8.蟾酥軟膏

　　取蟾酥10g，溶于30ml清洗液中，再加40g磺胺軟膏，共調均勻，以适量敷腫塊處。一般用藥3天後癌瘤開始壞死脫落，藥18天左右，創面可基本愈合。

    （四）飲食調養

　　惡性黑色素瘤患者，常在體虛主要是氣血雙虧或腎氣不足基礎上發生黑痣惡變。大病後，或手術治療後、化學藥物治療後，體質更加虛弱。因此調理飲食、加強營養，顯得尤爲重要。脾主運化，爲氣血生化之源。欲氣血雙補，必先健脾開胃，以益氣養血。

    可選用：

　　1.人參粥 以人參末3g（或黨參15g），冰糖适量，好米100g，煮粥常食。

　　2.黃芪粥 黃芪50g,煎水取汁以作煮粥水,好米100g,紅糖适量,陂皮末3g,共煮粥。

　　3.歸芪蒸雞 當歸20g,黃芪100g,母雞1隻,共蒸熟後分次服用。

　　4.參棗米飯：人參3g（或黨參15g），大棗20g，好米250g，白糖50g。參、棗切碎與共蒸，米熟飯成，加白糖分次服用。

　　5.術棗餅 白術30g，大棗250g，雞内金、幹姜、面粉、油、鹽等調料适量。諸藥研末或切極細，與面粉、調料合勻，煎餅，分次食用。

    惡性黑色素瘤患者，還常見有腎虧表現，針對肝腎不足，可選用以下飲食：

　　1.蟲草枸杞 冬蟲夏草10g，枸杞子20g，瘦豬肉100g，雞蛋250g，調料适量，炖熟後分次服用。

　　2.枸杞粥 枸杞子30g，好米100g，共煮粥。

　　3.核桃鴨 核桃仁200g，雞肉100g，荸荠150g，老鴨1隻，料灑少許，油鹽适量，共炖熟，分次服用。

    針對惡性黑色素瘤患者的毒瘀之象，可選用以下飲食：

　　1.大蒜粥 紫皮大蒜30g，好米100g，共煮粥。

　　2.蘆筍香菇湯 蘆筍200g，香菇100g，文火熬湯，可加适量調料飲食。

　　3.菱粉粥 菱角粉60g，好米100g，共煮粥。

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    三、手術治療

　　外科手術切除病變總之仍是治療本病的主要方法，因本病擴展範圍廣，一旦确診，應盡快手術切除。一般認爲腫瘤應廣泛切除，切除範圍應根據腫瘤的類型及部位而定。四肢和背部病變，一般包括瘤組織外5cm以上正常組織一并切除；面部等處難以廣泛切除者，至少應切除瘤組織外2cm正常組織，切除深度要包括皮下、肌膜及肌肉組織，以免瘤細胞擴散或轉移。大面積切除後需要植皮，切除後所造成的組織缺損，一般先暫時用簡單方法修複，觀察一段時間無複發者，再考慮成形修複術。在切除原發性腫瘤的同時，應同時作局部淋巴結切除術，凡原發性腫瘤靠近淋巴結、腫瘤大而隆起或發生破潰者，原發腫瘤侵襲到真皮者均應作局部淋巴結清除術。

　　本病的手術效果與腫瘤的組織學類型、病變侵襲深度及有無淋巴結轉移等有直接關系，臨床所治療的患者由于多數發現較晚，故一般認爲術後5年生存率在20%～30%之間，如治療時尚屬早期，手術中無淋巴結轉移者，術後5年生存率達70%～80%。也有文獻報道術後輔助以其他綜合治療10年生存率可達62%，而有局部淋巴結轉移者術後5年生存率爲10%～20%，10年生存率爲0，有血行轉移者術後5年生存率僅有5%。

    四、化學治療

    （一）單一用藥

　　有效的藥物有DTIC、BCNU、CCNU、ACD、DDP、HU、DBD、VDS、VLB和VCR等。

　　亞硝脲類藥物對黑色素瘤有一定療效。DTIC是治療黑色素瘤的較好藥物。

    （二）聯合化療

　　兩種藥或三種藥的聯合化療較單一藥療效好。常以DTIC、亞硝脲藥物、DDP和長春堿類藥物等合并使用。

　　1.BDV方案

　　　BCNU 65mg/m2，靜脈注射，第1～3天/6周；

　　　DTIC 250mg/m2，靜脈滴注，第1天；

　　　VCR 1～1.5mg/m2，靜脈注射，每周1次，共6次。

　　2.DVP方案

　　　DTIC 250mg/m2，靜脈滴注，第1～5天；

　　　VDS 3mg/m2，靜脈注射，第1天；

　　　DDP 100mg/m2，靜脈滴注，第1天。

　　3.CBP方案

　　　CCNU 80mg/m2，口服，第1天；

　　　BLM 15U/次，靜脈滴注，第3～7天；

　　　DDP 40mg/m2，靜脈滴注，第8天。

　　　6周重複。

　　4.BDPT方案

　　　DTIC 220mg/m2，靜脈滴注，第1～3天/3周；
　　　DDP 25mg/m2，靜脈滴注，第1天/6周；

　　　BCNU 150mg/m2，靜脈注射，第1天/6周；

　　　Tamoxifen 10mg/次，口服，每日2次。

　　　6周爲一療程。

　　5.PBDV方案

　　　DDP 30mg/m2，靜脈滴注,第5～7天(或50mg/m2靜脈滴注第5、6天)；

　　　BCNU 125mg/m2，靜脈滴注，第1～4天；

　　　VCR 2mg/m2，靜脈注射，第1、8天。

　　　3周重複，共3～4周期。

　　6.BDVRT方案

　　　BCNU 60mg/m2，靜脈滴注，每6周的第1、8天；

　　　DTIC 200mg/m2，靜脈滴注，第1～3天；

　　　VDS 3mg/m2，靜脈滴注，第1、8天；

　　　DDP 30mg/m2，第4～6天；

　　　TAM 10mg/次，口服，每日2次。

　　　3周重複，共3周期。

    五、生物治療

　　實驗已經證明惡性黑色素瘤細胞大多數具有特異性抗原，在患者血清中可查出自身腫瘤抗體存在，并且文獻中有少部分惡性黑色素瘤有自發消退現象，提示本病與免疫有關，故臨床上倡導應用免疫療法，通過增強機體的免疫反應，期望達到控制腫瘤生長、殺滅體内殘存的瘤細胞和防止腫瘤複發的目的。目前常用的免疫療法有：

　　1.用自身腫瘤制成的疫苗，進行皮内注射，每周1～2次。

　　2.卡介苗

　　在盡可能将原發病竈切除的基礎上，将卡介苗注入病竈周圍新出現的衛星結節内，若原發病竈已無法徹底切除，亦可注入原發病竈或轉移病竈内。

　　3.幹擾素

　　近年來臨床實踐證明，幹擾素對轉移性惡性黑色素瘤有較好的抗癌性。據不完全統計，應用不同類型的幹擾素治療晚期惡性黑色素瘤病人約400餘例，緩解率在20%，少數病人可獲得完全緩解。據認爲是目前較有效的藥物。

　　4.左旋咪唑 每日150mg，連用3天，間隔11天爲一療程，可增強患者的免疫功能。

　　5.轉移因子和提高免疫的中草藥等亦可使用。

    六、物理治療

　　液氮冷凍療法，适用于病變範圍小、位于表皮病變的早期患者，臨術實踐證明，皮膚色素細胞對冷凍敏感，冷凍後數分鍾即可緻死，且尚具有防止瘤細胞擴散的作用。此外還可用激光、電化學療法。

    七、放射治療

　　适用于已有轉移的晚期患者，尤其是對内髒轉移竈所引起的壓迫症狀具有緩解作用，可作爲臨床綜合治療一的一部分。至于以上這些療法與中醫藥的配合，可參見有關章節。