乳頭狀甲狀腺癌

術前行胸片,如果病變固定或胸骨後考慮行CT或MRI(iodinated contrast碘增強應該避免,除非必要)。頸部B超能夠提供一些信息。有學者報道，術前行頸部B超可以發現20%體檢不能發現的轉移竈，許多病人因爲行B超發現有轉移而改變治療方案。指引建議行聲帶運動功能檢查（category 2B），但還沒有達成統一。

指引大多成員都認爲病人初治應該行甲狀腺全切，淋巴結清掃（如果淋巴結陽性）。然而，還沒有達成共識對與低腫瘤緻死風險的病例初治選擇行什麽術式。

大多數指引組成員認爲在術前或術中确定爲狀甲狀腺癌的病人都應該行甲狀腺全切，而然小部分指引成員認爲腺葉切除加峽部切除做爲初治足夠充分了對于低風險病例（category 3)。對于低風險的病人行腺葉切除加峽部切除，陽性切緣，浸潤性病變，或多中心起源，應該考慮全甲狀腺切除（category 3)；然而，所多成員不同意這種建議。

指引同意，對于腫塊> 4 cm，切緣陽性或疑似甲狀腺外浸潤的病人行全甲狀腺切除。對于腫塊大于等于1cm，臨床懷疑淋巴結轉移或對側病變，或多中收起源，應該行全甲狀腺切除（category 3)。考慮行甲狀腺球蛋白（Tg)測定加抗甲狀腺球蛋白（ATG）和頸部B超等檢查(category 3)。指引表明對于術前診斷爲良性病變，術中發現爲狀甲狀腺癌，若切緣陰性，對側沒有病變，術後病理沒有發現沒有不利因素（如腫塊大于1cm)，腺葉切除已經足夠了。對于腫塊直徑小于1 cm，切緣陰性，沒有對側病變，無淋巴結轉移征象考慮行TSH抑制内分泌治療，治療後行甲狀腺球蛋白（Tg)，抗甲狀腺球蛋白（ATG）測定和頸部B超等檢查。

Radioactive Iodine 放射性碘

術後全身I131掃描。

I131治療前選擇行碘掃描作爲一個2B級建議。指引建議選擇全身I131掃描需要考慮甲狀腺stunning可能。指引建議“治療後I131掃描”：I131治療後選擇行全身I131掃描。如果I131掃描後行I131治療,時間間隔盡可能短些。

放射性I131殘留甲狀腺消融。

決定行放射I131治療，I131源應該置于手術野邊上，這種病人不建議行腺葉切除或腺葉切除加峽部切除。甲狀腺全切後的病人是否在甲狀腺床内行消融術尚存在争議，但指引推薦如果全甲狀腺切除術後診斷性掃描證實甲狀腺床陽性，考慮給用甲狀腺床輔助消融治療（category 2B）。指引不推薦術後未行診斷性掃描給予經驗性放射性I131治療。病人行Tg測定，發現Tg> 10 ng/mL,沒有接受過甲狀腺素，放射性掃描陰性，盡管大多成員不同意給用放射性碘治療，但仍有些成員認爲可以考慮慎用。

放射性碘治療

對于體檢、影像學發現甲狀腺腫瘤，血漿Tg 水平升高，I131濃聚而不适合手術的病人建議放射性碘治療。根據血漿Tg 水平，全身I131掃描，術後治療有四種選擇，包括放射性碘治療。對于Tg > 10 ng/mL,全身I131掃描陰性的病人，考慮I131治療和治療後I131掃描(category 3)。對于術後碘掃描發現遠處轉移結節陽性濃聚，建議I131治療和治療後I131掃描；然而，對于明确頸部可觸及病變行放射性碘治療前行手術切除。碘掃描甲狀腺陽性，指引建議進一步放射性碘治療 (category 2B) 和治療後I131掃描。對于未發現Tg和全身I131掃描陰性的病人，沒必要行放射性碘治療。指引對于I131劑量沒有特殊規定，除了Tg升高考慮爲複發病例，而圖像學檢查結果陰性。經驗認爲劑量應該控制在100--150mCi。指引建議I131治療後全身同位素掃描（病竈區濃聚）用來發現影像學檢查沒有發現的新發腫瘤。

輔助外放療

指引建議年齡大于45歲、T4a(術後病理證實侵及甲狀腺外）、頸部可能有殘留病竈的病人給予術後輔助外放療。

全甲狀腺切除後給用甲狀腺素治療，同樣在腺葉切除或腺葉加峽部切除的病人也建議給用甲狀腺素治療。無需根據術後TSH 水平，因爲對于這一點，各家數據存在沖突。在臨床上對于分化的甲狀腺癌，甲狀腺素劑量一般要求能控制TSH能維持在正常稍低的水平。在治療甲低和分化型甲狀腺癌時，甲狀腺素最小劑量不能充許TSH水平升高，那樣就說明治療劑量不夠。

随訪與維持

指引建議長期随訪，體檢1次/3-6月/2年，然後如果沒有陽性發現1次/年；全甲狀腺切除和消融（與手術切除相似，建議停用甲狀腺素治療；如果未治療，建議用全身I131rh-TSH）全身I131掃描 1次/12月，直到至少一項結果陰性(either withdrawal of thyroid hormone or rh-TSH)；血漿Tg測定，ATG測定6-12個月一次，然後每年一次；考慮定期行頸部B超，胸片；對于I131掃描陰性而Tg>5 ng/mL考慮其它同位掃描。建議承認Tg cutoff水平測定方法還有待于進一步改善，新的Tg測定方法已有介紹，尤其是，通過擴增Tg mRNA測定外周Tg不平的方法。

停用甲狀腺素，加用rh-TSH治療後，對應于血漿TSH水平升高，血漿T平顯示了不同的cutoff點。rh-TSH刺激後Tg cutoff點比停用甲狀腺素後Tg cutoff點更低。加用rh-TSH刺激後行I131全身掃描，劑量選擇4 mCi，掃描時間爲30分鍾或達到140，000個點。

Recurrent Disease 複發

指引建議複發的病人如果病變局限且可以切除，首選手術切除。如果局部複發而不能切除，I131濃聚則行I131治療結合外放療，對于I131不濃聚，則隻行外放療。

對于轉移病竈，根據腫瘤位置和瘤竈的數目，可考慮幾種治療方法。骨轉移，對于有症狀或承重的四肢骨可考慮手術。其它可選手段包括外放療和I131治療（如果全身掃描陽性），單獨或聯合。對于有骨轉移症狀的病人，二磷酸鹽化合物（骨膦或艾苯）治療可以考慮。中樞系統孤立轉移竈，可手術切除的病人考慮手術，對于放射性碘掃描陽性者聯合或不聯合放射性碘治療（同時給用rh-TSH 和激素預防），聯合或不聯合外放療。對于頸部其它位置的轉移，有症狀者，建議局竈切除或擴大切除。對于彌漫性病變，瘤竈濃聚I131可考慮I131放射治療，如果瘤竈不濃聚I131可考慮化療。因爲化療療效欠佳，指引建議對于那些I131不濃聚的患者參加臨床試驗。指引不建議特異性臨床實驗開展，要盡可能讓各種病人入組。