甲狀腺腫瘤

甲狀腺腫瘤是臨床常見病、多發病，其中絕大多數爲良性病變，少數爲癌，肉瘤、惡性淋巴瘤等。該性發病率明顯高于男性，**發病比例約1:2～3。

一、病因學

甲狀腺腫瘤的病因尚不明确。目前，對于分化型甲狀腺癌（包括狀癌和濾泡狀癌）的病因讨論最多有二：一是放射線，二是地方性甲狀腺腫。

二、疾病分類

甲狀腺腫瘤分爲良性和惡性兩大類。

（一）甲狀腺良性腫瘤

主要爲甲狀腺腺瘤，約占甲狀腺疾病的60%。以女性爲多，據國内資料統計，女性與男性之比爲3：1。發病年齡多在甲狀腺功能活躍時期發病，即20～40歲爲多，40歲以後發病逐漸下降。

（二）甲狀腺惡性腫瘤

1.甲狀腺癌 其中狀腺癌約占75%；濾泡狀癌約占10%～15%；髓樣癌約占3%～10%；未分化癌約占5%～10%。

2.甲狀腺惡性淋巴瘤 單獨原發于甲狀腺者極少，常爲全身性惡性淋巴瘤的一部分。

3.轉移癌 罕見。

4.甲狀腺肉瘤等其他原發惡性腫瘤 極罕見。

三、甲狀腺疾病的診斷方法

（一）詢問病史及體格檢查

必須同時檢查頸部淋巴結，注意區别頸部腫物是否來源于甲狀腺。

（二）放射性核素檢查

該項檢查應成爲甲狀腺的常規診斷手段,放射性核素有：131I和99mTc。根據甲狀腺的吸收功能可将結節分爲四類：

1.熱結節 甲狀腺結節區核素濃度高于周圍組織，多見于濾泡型腺瘤或腺癌或毒性腺瘤。

2.溫結節 多見于腺瘤、結節性甲狀腺腫、橋本氏病、亞急性甲狀腺炎的恢複期。

3.涼結節 多見于甲狀腺未分化癌、髓樣癌、甲狀腺囊性變及亞急性甲狀腺炎急性期。

4.冷結節 常爲甲狀腺癌，但并非絕對。

（三）超聲波檢查

探測甲狀腺腫塊的形态、大小、數目及與頸動脈鞘的位置關系；确定腫塊是囊性還是實性；明确頸部淋巴結的情況；以及作爲穿刺檢查的定位手段。

（四）X線及CT、磁共振成像（MRI）檢查

頸部正側位攝片可了解腫瘤的範圍、不同的鈣化影象及與氣管、食管的關系。

CT及MRI檢查可清楚顯示甲狀腺腫瘤的大小、形态及與氣管、食管、血管甚至神經的位置關系，充分明确癌腫侵犯範圍，爲手術實施提供科學依據。

（五）細針穿刺細胞學檢查

優點 超作簡單；不需麻醉（兒童亦可接受）；無出血及癌細胞種植轉移的危險；陽性率高，假陽性極少，假陰性率約10%。

（六）實驗室檢查

查明甲狀腺功能有無異常，協助明确甲狀腺腫物性質。常用的有：T3、T4 、TSH、FT3、 FT4、TGA、MCA、血漿降鈣素(calcitonin)、ESR等。

四、甲狀腺癌

甲狀腺癌是由數種不同生物學行爲以及不同病理類型的癌腫組成，它們的發病年齡、生長速度、轉移途徑、預後都明顯不同，如狀腺癌術後10年生存率将近90%，而未分化癌病程很短，一般僅生存幾月。甲狀腺癌的治療涉及外科、放射治療、化療、内分泌治療等，但主要是外科治療。

下面分别讨論四種不同類型的甲狀腺癌：

（一）狀腺癌

狀腺癌是臨床最爲常見的甲狀腺癌，約占甲狀腺癌總數的3/4，分化程度較好，其中直徑在1cm以下的稱爲微小癌，狀腺癌形成的腫瘤絕大多數無包膜，一般情況下爲單發，也可以呈多發竈。該病有易發生頸淋巴結轉移的特點，晚期可出現肺部轉移。

1.一般資料 狀腺癌可發生于任何年齡，**均可發病，但常見于中青年女性，發病高峰年齡爲20～40歲。病程進展緩慢，部分病人常發現頸部淋巴結腫大而來就診，如未及時治療，癌腫進一步發展可侵犯氣管、喉返神經、頸總動脈、頸内靜脈等鄰近重要髒器，導緻呼吸困難、聲嘶等症狀，并明顯影響治療效果。

2.治療 首選手術，即使是晚期病人，也不要輕易放棄手術。手術方式有：甲狀腺切除，甲狀腺擴大切除，甲狀腺癌聯合根治及甲狀腺癌姑息性切除等，主張行治療性頸淋巴結清掃術，不主張行預防性頸淋巴結清掃術。頸淋巴結清掃以功能性頸清掃爲主。手術重點在徹底切除腫瘤及轉移淋巴結，保護甲狀旁腺及喉返神經。

3.輔助治療 有内分泌治療，即甲狀腺素片80～120mg/天，即使進行根治性手術治療後，也應輔以内分泌治療。放射治療，晚期患者可輔助進行。

4.典型病例 陳某，男，38歲，銀行職員。因發現左上頸部腫物7年餘于1995年9月入院。體檢：左上頸部胸鎖乳突肌深面扪及5㎝×4㎝質硬腫物，雙甲狀腺内扪及質硬腫物，餘頸部扪及散在腫大淋巴結。拟診：雙側甲狀腺癌并頸部淋巴結轉移。術中快速病檢确診爲雙甲狀腺狀腺癌，施行雙側甲狀腺癌聯合根治術，術後輔以甲狀腺素片治療，至今健康存活。

（二）濾泡狀癌

是以濾泡結構爲主要組織特征的分化較好的甲狀腺癌，與狀腺癌一起統稱爲分化性甲狀腺癌。

1.一般資料 濾泡狀癌多見于40～60歲中老年婦女，病程較長，生長緩慢，腫瘤邊界清楚，有包膜，和甲狀腺腺瘤很相似，較易出現血行轉移。

2.治療方法 外科根治治療，術後輔以内分泌治療及放射治療。

3.典型病例 劉某，女，54歲，退休職工。因右頸前腫物3年餘、聲嘶半月于1999年3月入院；體檢：右甲狀腺區扪及4㎝×5㎝腫物，質地中等偏硬，尚光滑，活動欠佳，右頸部扪及腫大質硬淋巴結，最大者2㎝×2㎝，呈串狀排列。纖維喉鏡下見右側聲帶固定。病理診斷爲右甲狀腺濾泡狀癌，施行右甲狀腺癌聯合根治術，術後輔以放射治療及甲狀腺素片治療，已存活5年餘。

（三）未分化癌

1.一般資料 臨床少見，爲高度惡性腫瘤；大多見于老年男性，平均年齡在60歲以上；病程短，發展極爲迅速。主要表現爲頸前區腫塊，質硬固定，邊界常不清，極易侵犯氣管、喉返神經、食管、頸動脈鞘，引起聲嘶、呼吸困難、吞咽困難及頸耳區疼痛等症狀；兩頸常出現腫大淋巴結；易出現遠處轉移。

2.治療 治療以放射治療爲主，病情極早期可進行手術。絕大多數患者初診時即已失去積極治療機會。

3.典型病例 黎某，男，67歲，農民。因出現頸前腫塊3天伴氣促，于2001年11月入院。入院體檢：頸前甲狀腺區扪及3㎝×3㎝腫塊，質硬固定于氣管，邊界欠清，雙頸頸淋巴結腫大。入院後病情迅速發展，第三天出現吞咽梗阻，第四天聲嘶，第八天腫塊增至7cm×5cm，并侵及皮下組織，患者放棄治療出院。診斷：甲狀腺未分化癌。

（四）髓樣癌

髓樣癌來自甲狀腺濾泡旁細胞，也稱爲濾泡旁細胞癌或C細胞癌。臨床上除了和其他甲狀腺癌一樣有甲狀腺腫塊和頸淋巴結轉移外，還有其特有症狀：如慢性腹瀉（30%），面部潮紅等；其血清降鈣素濃度可顯著高于正常，與其具有分泌功能（APUD腫瘤）有關。

髓樣癌爲中度惡性腫瘤，可發生于任何年齡，**發病機率相同。治療同樣以根治性手術爲主。

五、結語

絕大多數甲狀腺癌爲分化性甲狀腺癌；不同病理類型的甲狀腺癌其發病特點、治療方式、預後有明顯差異；手術治療爲主要治療措施；主張行治療性頸淋巴結清掃，不主張行預防性頸淋巴結清掃；放射治療爲主要輔助治療手段，内分泌治療适用于所有甲狀腺癌的治療，一般不主張化療；甲狀腺癌的治療同樣要遵循個體化原則。

補充:

治療原則
　　1.甲狀腺多發結節一般多屬良性病變，如甲狀腺功能是正常的或減退的可試行一段時期甲狀腺素治療，結節可能消退。但多發結節可有繼發功能亢進或癌變，故仍以手術治療爲妥。 2.甲狀腺單發結節，尤硬而有彈性者，Ｂ超爲囊性的，也常可用甲狀腺素治療，如腫塊消失不須行手術。對發展快、質地硬的實質性腫塊，特别伴有頸部淋巴結腫大的，或在小兒、青少年及男性病人的單發結節，惡性可能極大須即時手術治療。

用藥原則
　　甲狀腺爲人體重要内分泌器官之一，甲狀腺素參與人體的生長、發育及代謝。因甲狀腺腫瘤切除一側或雙側大部分後，體内甲狀腺素的生産必受影響，故而手術後必須給予用“Ｃ”項中甲狀腺素片補償治療，尤對年青病人更爲須要。而甲狀腺癌術後病人，因所有抗癌藥物都對其不敏感，唯使用較大量的甲狀腺素使産生負反饋作用，從而延遲腫瘤的複發，在臨床上已取得良好的效果。

輔助檢查
　　臨床上，對于甲狀腺腫塊的定位檢查，最基本的爲手法檢查，除此之外有很多方法可作爲定位的檢查如“Ａ”“Ｂ”“Ｃ”。但要作出準确的定性檢查唯有一穿刺或切取作細胞或組織病理檢查才可下定性診斷，故而應結合病員的具體情況作相宜的輔助檢查而有利于診斷并及時作出手術的治療。

療效評價
　　1.治愈：症狀體征消失，無複發。 2.好轉：症狀體征消失，短期内又有複發。 3.未愈：某些未分化癌，手術切除困難，有時僅作氣管切開，解除呼吸困難。