骨肉瘤肺轉移的外科治療

　　骨肉瘤是青少年最常見的骨原發惡性腫瘤，也是骨科學界治療的難點之一。據我國統計資料顯示，骨肉瘤發病率在原發性惡性腫瘤中占居首位，發病率大約是十萬分之一點五到二。多見于10~25歲的青少年，這種腫瘤惡性程度甚高，起病急，進展快，予後極差，短期内迅速轉移，肺爲最常見的轉移部位，轉移機率最高，多數患者半年至一年内會出現肺轉移，70%的患者發現時已經有肺部轉移。　　

　　如何有效治療肺轉移，構築骨肉瘤治療的第二道防線，是目前國内外關于骨肉瘤綜合治療的熱點課題。通過研究國外最新的文獻可以發現，對骨肉瘤肺轉移的病竈進行以手術切除爲主的綜合治療可以使患者獲得長期生存，平均生存時間由10.1個月延長到33.6個月，5年生存率提高到43.6%，10年生存率達到32。現在在國内外已基本達到共識，就是骨肉瘤出現肺轉移，如果病竈可以切除且病人的身體情況和肺功能能夠耐受切除手術時，手術切除受累的肺組織是最佳的治療方式。通過多因素統計學分析顯示，決定療效的最主要的因素是病竈完全清除的可能性，而患者的年齡、性别、轉移性病竈的組織學類型和分級以及患者接受反複切除的手術次數并不影響患者的5年生存率。轉移竈的數目如果超過7個似乎會影響患者的生存率，但是這一論斷并沒有得到統計學資料的支持，還有待進一步研究。
　　
　　目前肺轉移瘤切除的适應症：1．原發瘤必須完全控制或（控制6個月以上）；2．沒有無法控制的肺外轉移；3．轉移瘤能夠被徹底切除；4．預計術後能保留足夠的肺組織；5．患者能耐受手術；6．預期生存期大于3個月。
　　
　　肺轉移瘤手術的目的是切除所有的轉移竈，同時盡可能多地保留健康的肺組織。切除範圍要根據病變的部位、大小、數目、患者的全身情況及肺功能情況具體決定。通常的切除範圍包括：肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除、全肺切除。最新的文獻還建議對這些有轉移瘤的病人切除肺組織的同時進行淋巴結清掃，可以獲得更好的臨床效果。如果全身情況和肺組織允許的情況下，手術切除轉移瘤後再複發的病例依舊可以選擇手術切除，切除标準和範圍與首次手術相同，效果優于單純化療。
　　
　　如病變僅局限于單側胸腔，可通過側切口開胸手術切除，如雙側胸腔同時出現病變，可采用同期或分期雙側側切口開胸、正中胸骨劈開開胸或橫斷胸骨雙側開胸手術。側開胸一次隻能探查一側胸腔，正中胸骨劈開或橫斷胸骨開胸可以同時探查雙側胸腔，但是這些常規的手術方法切口長度一般在10cm以上，需要切斷胸壁肌肉、切斷或部分切除肋骨，創傷大，肌肉骨骼受損重，術後疼痛重，恢複慢，并發症比較多，使很多患者望而生畏，特别是經過手術治療後再發的病人。
　　
　　胸腔鏡 (video－assisted thoracic surgery，VATS)手術是近年來崛起的微創外科手術技術，這種手術一般通過胸部2~3個1.5cm的切口即可完成與常規手術相同的胸腔内操作，具有創傷小、不損傷肌肉骨骼、美觀影響小、術後疼痛輕、并發症發生率低、恢複快、住院時間短等優點。目前，對于熟練的胸外科内鏡醫生來說，胸腔鏡能夠完成與開胸手術相同範圍的肺切除，可以達到與開胸手術相同的效果。對肺轉移瘤的患者采取單側或雙側胸腔鏡手術切除轉移瘤，可以替代側開胸或經胸骨開胸手術。
　　 　　
　　實體性腫瘤的治療除了單純手術切除外，還可以采取各種熱療或冷凍療法，都能讓實體瘤局部壞死，達到治療的目的。我中心對病竈無法切除的患者采取了胸腔鏡下射頻消融（熱療）技術，治療複發性、尤其多發性肺轉移瘤、低肺功能肺轉移瘤等的患者，效果顯著。射頻是一種中、高頻電磁波，通過形成的電流回路，引起組織内的極性分子發生振動而産生熱能，生物組織細胞内的各種離子由于這種電場作用振動摩擦而産生熱效應，在探針周圍組織中産生熱量，并從熱量産生區向外傳導，導緻周圍組織産生凝固性壞死。1990年世界上首次報道利用射頻治療肺轉移腫瘤。目前射頻可用于：1）失去手術機會的中晚期肺癌2）肺部轉移性腫瘤3）拒絕手術者4）綜合治療後複發者5）惡性胸腔積液6）氣管、支氣管腔内腫瘤。